Ganglión

Ganglión

Definición

Su nombre proviene del griego ganglia: nudo de tejido. Se trata de una lesión pseudotumoral de aspecto quístico, de paredes regulares y bien definidas, que se presenta más frecuentemente como masas de partes blandas en tejidos yuxtaarticulares.

Autores: María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

Óscar Páez Ruiz, DUE Hospital Universitario Reina Sofía  de Córdoba.

Por lo general suele ser de pequeño tamaño, midiendo desde algunos milímetros hasta 1.5 – 2.5 cm en promedio; pueden aumentar o reducir espontáneamente su tamaño de manera intermitente. Su contenido es espeso, gelatinoso o mucoide; puede presentar septos internos y ser uni o polilobulados. Sus paredes de tejido conectivo y fibras colágenas no representan un verdadero revestimiento sinovial, pudiendo contar con un epitelio discontinuo de células pseudosinoviales.

Se suele encontrar entre los tendones del extensor corto y el extensor del índice. También en la cara palmar, en la corredera cubital o en el túnel del carpo, por lo que puede llegar a ser dolorosos generando un compromiso nervioso a nivel del nervio mediano o cubital.

Etiología

Respecto a sus causas no están lo suficientemente claras aunque existen varias teorías, entre las cuales las principales son:

-Su formación proviene de la degeneración de un quiste sinovial, se sustenta por la presencia de algunas células de tipo sinovial, que en ocasiones cuentan con un cuello o comunicación a una cavidad articular o una vaina sinovial.

-Degeneración mucoide o mixomatosa de tejido conectivo de una estructura fibrosa yuxtaarticular, un tendón o un ligamento, que pudiera ser post-traumática.

Se presentan más frecuentemente en personas jóvenes entre la segunda y cuarta décadas de la vida, o bien en pacientes de más edad, asociados a enfermedad degenerativa articular; afectan más a mujeres que hombres, en una relación de 3:1.

 Clasificación

A continuación presentaremos las ubicaciones más frecuentes:

1. a) Gangliones periarticulares

Son los gangliones más frecuentes. Se localizan en la cercanía de articulaciones, aproximadamente un 70% a nivel de la muñeca, representando en ella hasta un 50 a 70% de las masas de partes blandas que la afectan. Otras localizaciones menos frecuentes son tobillo y hombro. Se presentan preferentemente en adultos jóvenes, predominantemente mujeres, y se manifiestan como masas palpables, firmes, dolorosas o indoloras.

En muñeca, los más frecuentes son los dorsales, en relación a la porción dorsal del ligamento escafo-semilunar y de la cápsula articular posterior. Los gangliones de mayor tamaño pueden tener una comunicación con el espacio articular radiocarpiano; en la cara palmar se localizan preferentemente hacia radial y pueden observarse en contacto con la arteria radial. Hacia distal, en la mano, podemos encontrar pequeños gangliones más comúnmente en la base de los dedos o en relación a las poleas anulares de los tendones flexores.

1. b) Gangliones intraóseos

Son mucho menos frecuentes que los periarticulares. Se presentan como una lesión que compromete las regiones subcondrales, siendo más frecuente la localización en el carpo, en particular en el hueso semilunar y escafoides. En otras localizaciones, como huesos largos, se observan preferentemente en una situación excéntrica, por ejemplo en el maléolo tibial en el tobillo, la cabeza femoral y el acetábulo en la cadera, el extremo distal del radio y del cubito en la muñeca, el extremo distal del fémur y proximal de la tibia en la rodilla.

Histológicamente estas lesiones son idénticas a los gangliones de partes blandas. La causa y patogenia de estas lesiones es incierta, aunque se ha planteado como uno de sus orígenes una posible relación con la existencia de traumatismo previo que causaría conexión subsecuente con el hueso subcondral y la cavidad articular. Otros autores consideran su formación como un proceso metaplásico independiente. Como coexisten frecuentemente con gangliones periarticulares, se piensa que también podrían ser extensiones de éstos hacia el hueso.

Se presentan en todas las edades, aunque la mayoría ocurre entre los 20 y 60 años, con leve predominancia en hombres. Clínicamente, la mayoría de los casos son asintomáticos y, cuando dan síntomas se manifiestan por dolor crónico que aumenta con la actividad física. Los gangliones intraóseos pueden ser múltiples y bilaterales.

1. c) Gangliones periostales

Son lesiones muy poco frecuentes, que se originan como degeneración del periostio produciendo erosión cortical, festoneamiento y formación de hueso nuevo reactivo perióstico con masa de partes blandas, sin un componente intraóseo.

Se presentan en pacientes de edad media, con predominancia en hombres. Pueden ser asintomáticos o presentarse como una masa palpable dolorosa, de localización más frecuente en la superficie medial de la diáfisis proximal de la tibia.

1. d) Gangliones intraarticulares

Son poco frecuentes (0.9 a 1.3%) y por lo general constituyen un hallazgo incidental en estudios de RM, que es el método de elección para su estudio. Descritos preferentemente en la rodilla, principalmente en relación al ligamento cruzado anterior (LCA) como fue descrito por primera vez por Caan en 1924. También se encuentran en relación al ligamento cruzado posterior (LCP) u otras estructuras como la grasa de Hoffa. En el caso de los ligamentos, se localizan entre las fibras o fuera de ellas (intra y extraligamentarios). Su patogenia se relaciona con degeneración mucinosa del tejido conectivo o con herniación del tejido sinovial. No se ha documentado relación con traumatismo previo aunque existe este antecedente en muchos casos. La mayoría son asintomáticos, pero pueden manifestarse por dolor en la línea articular medial y limitación en la flexo-extensión. Se describe que no determinarían signos de inestabilidad de rodilla, aunque se asocian a degeneración mucoide del ligamento.

1. e) Gangliones intraneurales

También llamados gangliones de la vaina nerviosa. Se formarían por degeneración quística del epineuro o perineuro, de causa desconocida y también pueden extenderse desde la vaina al interior del nervio, provocando neuropatía. Se manifiestan por dolor, masa, disfunción sensorial o motora en el territorio del nervio afectado.

En localizaciones anatómicas específicas, como el canal de Guyon, túnel tibial o cubital, pueden causar síntomas de compresión nerviosa de los nervios respectivos. Su localización más frecuente es en relación al nervio peroneo común, adyacente a la cabeza del peroné, aunque ahí también es frecuente la presencia de un quiste sinovial tibioperoneo proximal, que constituye su principal diagnóstico diferencial (Figura 10). También han sido descritos en el nervio radial, cubital, mediano y ciático.

Sintomatología

Clínicamente, los gangliones se pueden presentar como un aumento de volumen o masa de partes blandas de consistencia firme, asintomática o dolorosa, a veces con limitación de la movilidad articular, o simplemente ser una molestia estética para el paciente; otras veces se trata de un hallazgo casual en una técnica de diagnóstico por imagen de otro proceso. Su incidencia varía según su ubicación al igual que su  sintomatología, ya que actúa como proceso expansivo causando compresión de estructuras adyacentes o, como lesión ocupante de espacio en distintos canales o túneles anatómicos.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se plantea con otras lesiones quísticas, como por ejemplo:

-quiste sinovial: es la lesión que se plantea como diagnóstico diferencial más frecuente, tanto clínica como radiológicamente, siendo en ocasiones difícil de diferenciar entre uno y otro. Corresponden a masas quísticas uni o multiloculadas originadas por herniación de la sinovial a través de la cápsula articular, usualmente con líquido sinovial en su interior, pared celular sinovial y comunicación con la articulación. Pueden asociarse a traumatismo, enfermedad degenerativa o inflamatoria articular, especialmente en rodillas o muñecas.

-bursas: corresponden a bolsas sinoviales, situadas en lugares anatómicos específicos con contenido mucinoso, cuya misión es disminuir la fricción de estructuras adyacentes, un ejemplo sería la bursa pertrocantérea.

-bursas adventiciales o bursas de novo: son estructuras que contienen líquido y debris celular, por inflamación de tejido conectivo en áreas de fricción crónica, como por ejemplo en el aspecto medial del primer metatarsiano en pacientes con hallux valgus.

Tratamiento

El tratamiento inicial de un quiste ganglionar no es quirúrgico. Por regla general se seguirán las siguientes pautas:

-Observación: debido a que el quiste ganglionar no es canceroso y podría desaparecer con el tiempo, si usted no tiene síntomas, la recomendación de su médico suele ser simplemente esperar y observar para estar seguros que no ocurren cambios inusuales.

-Inmovilización: la actividad a menudo hace que el quiste aumente de tamaño y también eso aumenta la presión en los nervios, causando dolor. Un inmovilizador o una férula para la muñeca podrían aliviar los síntomas y hacer que el quiste ganglionar se reduzca. A medida que el dolor cede, su médico podría indicarle ejercicios para fortalecer la muñeca y mejorar el rango de movimiento.

-Aspiración: si el quiste ganglionar causa mucho dolor o limita severamente las actividades, el líquido del quiste podría drenarse. Se adormece el área que rodea al quiste ganglionar y este se punciona con una aguja para que el líquido pueda ser extraído. La aspiración con frecuencia no logra eliminar el quiste ganglionar porque no se remueve la «raíz» o conexión con la articulación o con la vaina del tendón. Un quiste ganglionar puede ser como una maleza que volverá a crecer si la raíz no se extirpa. En muchos casos, el quiste ganglionar vuelve a formarse después de un procedimiento de aspiración. Los procedimientos de aspiración son recomendados con mayor frecuencia para quistes ubicados en la parte superior de la muñeca.

-Infiltración con polidocanol: el uso de aethoxisclerol o polidocanol es frecuente en el tratamiento de varices y también usado con una respuesta favorable en el tratamiento de los gangliones de la zona dorsal de pies y manos. El uso de este medicamento está contraindicado en pacientes encamados permanentemente, arteriosclerosis severa con hipertensión, nefropatías, glomerulonefritis, nefrosis, hepatopatías, afecciones coronarias, tromboflebitis con infección y diabetes. Este producto no se puede inyectar de forma intraarterial porque produce necrosis severa. Posteriormente a la infiltración se realiza vendaje compresivo de la región por un período de 7 a 8 días. El seguimiento del paciente se realiza de forma ambulatoria por consulta externa.

Si los síntomas son molestos y  no se alivian con métodos no quirúrgicos, o si el quiste ganglionar vuelve a formarse después de la aspiración. El procedimiento para remover un quiste ganglionar se llama escisión.

-Escisión quirúrgica: la cirugía implica remover el quiste y también parte de la cápsula articular o de la vaina del tendón involucrada, que se considera la raíz del quiste ganglionar. Incluso después de la escisión, hay una pequeña probabilidad de que el quiste vuelva a formarse. La escisión es típicamente un procedimiento ambulatorio y los pacientes pueden irse a la casa después de un período de observación en el área de recuperación. Podría haber algo de dolor a la palpación, incomodidad e inflamación después de la cirugía. Las actividades normales por lo general pueden retomarse 2 a 6 semanas después de la cirugía.

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