Síndrome compartimental agudo: tipos, fases y tratamientos
Podríamos definir el síndrome compartimental como un conjunto de signos y síntomas relacionados con el incremento de la presión dentro de un compartimento definido, que se traduce en una reducción o eliminación de la perfusión vascular y, como consecuencia, en la isquemia de los tejidos en el compartimento afectado.
1ª autora: Lucía Regla Mange, Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería, Enfermera en Hospital Univesitario Miguel Servet, Zaragoza.
2ª autor: David Muñoz Miguel, Diplomado en Fisioterapia, Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3º autor: Francisco Berni Mohedano, Graduado en Enfermería, Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4º autora: Nerea Yus Valencia, Graduada en enfermería.
5ª autora: Alba Soriano Ariño, Graduada en enfermería.
RESUMEN
La etiología del síndrome compartimental es secundaria a una disminución del compartimento, a un aumento de la presión del contenido del compartimiento o a ambas, e independientemente de la etiología, el síntoma más importante es la presencia de dolor importante en la extremidad afectada y el aumento de la presión intracompartimental por encima de 30-35 mmHg. El síndrome compartimental se clasifica habitualmente en agudo, cuya causa más habitual suele ser un traumatismo de alta energía que ocasiona una fractura en un hueso largo, y que suele requerir fasciotomía sin cierre para liberar la presión intracompartimental, y crónico, característico de deportistas que realizan actividad física continuada, causado por hipertrofia muscular, hemorragias o rigidez en la fascia, y susceptible de recibir tratamiento conservador y fisioterápico.
INTRODUCCIÓN
El síndrome compartimental es definido como una elevación de la presión intersticial por encima de la presión de perfusión capilar dentro de un compartimento osteofacial cerrado, con compromiso del flujo sanguíneo en el músculo y en el nervio, lo que condiciona el daño tisular. Si esta situación se mantiene en el tiempo la viabilidad muscular y nerviosa se ve comprometida, puesto que la propia presión de los tejidos impide un correcto aporte vascular, generalmente capilar, y provoca además alteraciones en el drenaje linfático1,2.
Pese a que en un principio se pensara que la parálisis muscular se debía a un problema nervioso, Richard Von Volkmann, en 1881, relacionó por primera vez este trastorno con la isquemia causada por traumatismos, fracturas, quemaduras, vendajes e inflamaciones que interrumpen el riego sanguíneo arterial, ya que el músculo estaba necrótico más que inflamado 3,4.
Las principales causas de este síndrome son la acumulación excesiva de líquido, la disminución del volumen provocando una constricción del compartimento y la pérdida de extensibilidad del volumen del compartimento causada por una compresión externa. Es decir, el síndrome compartimental tiene lugar al acumularse líquido a una elevada presión en el interior de un espacio cerrado por fascias. De esta forma disminuye la perfusión capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad de los tejidos5.
Los síntomas del síndrome compartimental se corresponden con las “seis P” en inglés: presión (presure), dolor (pain), paresia (paresis), parestesia o anestesia (paresthesia), alteraciones pulsatiles (pulse alterations) y color rosado (pink), siendo el dolor el principal de ellos 5,6.
El síndrome compartimental se clasifica en:
- Agudo: la disminución del volumen del compartimento o el aumento de la presión de éste a volumen constante, provocan la disminución del retorno venoso, lo que causa el aumento de la presión intracompartimental 6 .
- Crónico o recurrente: característico en deportistas mientras realizan actividad física continuada, puede ser causado por hipertrofia muscular, hemorragia causada por ruptura de fibras musculares, o fascia excesivamente rígida 6,7,8 .
El síndrome compartimental agudo necesita de cirugía urgente llamada “fasciotomia”, que consiste en la descompresión de un compartimento practicando la apertura completa del mismo; la herida se deja abierta y se cubre con un apósito estéril, comenzándose la sutura de la piel tras tres o cinco días. En el síndrome compartimental crónico no es necesaria la cirugía, sino que tan solo se reduce o modifica la actividad física para evitar la provocación de los síntomas 6.
La causa más frecuente para la hiperpresión que da lugar al síndrome suele ser, en la extremidad superior, un traumatismo a nivel del antebrazo por fracturas supracondileas o fracturas de cúbito y radio, y en el miembro inferior, fracturas, traumatismos de partes blandas o cirugía local en la pierna, con afectación del tibial anterior. También puede provocarlo un esfuerzo muscular excesivo o una isquemia prolongada 9.
La lesión de un vaso sanguíneo principal puede ocasionar este síndrome por tres mecanismos:
- Sangrado dentro del compartimento.
- Oclusión parcial de la arteria secundaria a un vasos-pasmos o un desgarro de la íntima con una circulación colateral insuficiente.
- Inflamación post-isquemia después de restaurarse la circulación. Ésta, y el síndrome compartimental, se producen si la reparación de la arteria y el restablecimiento de la circulación tardan más de seis horas 5.
El síndrome también puede producirse por la constricción del compartimento, por ejemplo en el cierre quirúrgico de un orificio en la fascia. Otra causa de la disminución del volumen compartimental son las quemaduras circunferenciales del espesor de la piel de tercer grado, pues se reduce el tamaño del compartimento y se fusiona la piel.
Como última causa se encuentra la compresión externa. Por ejemplo, el estado de inconsciencia generado por una sobredosis de droga puede provocar, además de múltiples síndromes compartimentales, también síndromes de aplastamiento 5.
Desde un punto de vista antomopatológico el músculo aparece gris y pálido, sin brillo y edematoso. En dicho músculo se da una desorganización de las miofibrillas, tras lo cual hay un intento de regeneración que resulta infructuoso debido a la proliferación fibrosa, la cual provoca una retracción del músculo.
Se diferencian tres grados de lesión:
- Isquemia difusa recuperable de toda la musculatura flexora.
- Isquemia irreversible de los músculos profundos.
- Isquemia global irreversible de toda la musculatura.
Una isquemia reversible no afecta a la morfología de los nervios, pero sí una isquemia irreversible, en la que se fagocitan las vainas de mielina y se destruyen los axones, y en la que los intentos de reparación se ven impedidos por la fibrosis endoneural 9.
Los nervios se alteran funcionalmente, con parestesias e hiperestesias, después de treinta minutos desde que comienza la isquemia, perdiéndose de forma irreversible su función al cabo de doce o veinticuatro horas.
Ocurre algo similar con el músculo, tras entre dos y cuatro horas de isquemia se produce una alteración funcional del músculo, y entre cuatro y catorce horas de isquemia sobreviene la pérdida irreversible de su función10,11.
CLÍNICA
El síntoma principal del síntoma del síndrome compartimental es el dolor, que no se calma al elevar la extremidad ni tomando analgésicos. Cuando la enfermedad avanza, puede presentarse disminución de la sensibilidad, debilidad y palidez de la piel12. Este síntoma principal que es el dolor puede estar ausente si hay alguna lesión en el sistema nervioso central o periférico 5.
Como también ha quedado dicho en la introducción, los síntomas del síndrome compartimental pueden agruparse en lo que se conoce por las “seis P»:
- Presión (pressure): la zona aparece tumefacta y con una gran tensión a la palpación, pero la palpación es un método poco exacto para descubrir el aumento de presión intracompartimental, y además no es fácil de cuantificar. Puede ser enmascarado por un edema subcutáneo.
- Dolor (pain): es un síntoma difícil de valorar ya que puede variar dependiendo del umbral del dolor del paciente y de su sinceridad. No resulta fácil distinguir el dolor que causa la isquemia del músculo del que causa una fractura. Como ya se ha mencionado, el dolor puede llegar a estar ausente.
- Paresia (paresis): el músculo puede estar débil debido a la afectación primaria del nervio, a la isquemia muscular o a la defensa al dolor.
- Parestesia (paresthesia): o déficit sensitivo, que inicialmente se manifiesta como una parestesia, pero que ante la ausencia de tratamiento puede evolucionar una hiperestesia o anestesia.
- Pulsos presentes y color rosado (pulse alterations – pink): si la lesión arterial no es grave, los pulsos periféricos son palpables, aunque en ocasiones el compartimento puede tener una presión excesiva y puede obstruir una arteria importante 5.