Radiografía simple de abdomen: qué información aporta al radiólogo
Sección: Objetivos Docentes
- Describir la sistemática de interpretación de una radiografía abdominal y la anatomía valorable con esta prueba.
- Explicar e ilustrar los hallazgos radiológicos más frecuentes de patologías habituales que producen clínica abdominal.
1.- Juan José Delgado Moraleda. Médico Residente de Radiología.
2.- Alberto Alegre Delgado. Médico Residente de Radiología.
3.- Sara Brugger Frigols. Médico Especialista en Radiología.
4.- Adrián Picado Bermúdez. Médico Residente de Radiología.
5.- José Fernando Melo Villamarín. Médico Residente de Radiología.
6.- Luisa Fernanda Londoño Villa. Médico Residente de Radiología.
7.- Eduardo Chacón Avilés. Médico Residente de Radiología.
Sección: Revisión del tema
La radiografía de abdomen es una de las pruebas diagnósticas más solicitadas y realizadas en los servicios de urgencias. Por eso hay que conocer qué estructuras se pueden valorar con esta técnica y cuáles son los signos radiológicos característicos de las principales patologías que se pueden diagnosticar o sospechar.
La siguiente imagen muestra una radiografía de abdomen normal. Se ha dibujado un contorno de color alrededor de las estructuras que se pueden estudiar (ver imagen 1).
En urgencia, la radiografía abdominal continúa teniendo un papel relevante en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo.
Los apartados del presente trabajo se han establecido en función de la estructura abdominal donde se encuentre la patología valorable.
Todas las siguientes estructuras deberán ser valoradas durante la interpretación de una radiografía abdominal. Una adecuada sistemática deberá incluir todos estos elementos. Al igual que para el resto de técnicas e informes radiológicos, se recomienda utilizar siempre la misma sistemática para asegurar que no se omita ninguna de las estructuras a evaluar.
Los apartados son los siguientes:
- Patrón de distribución aérea en el tubo digestivo.
- Vísceras macizas.
- Cuerpos radiopacos.
- Estructuras óseas.
- Partes blandas.
- Estructuras torácicas.
Patrón de distribución aérea en el tubo digestivo
En este aspecto, la mayor indicación de la radiografía abdominal es el diagnóstico de cuadros oclusivos y suboclusivos.
Cuando se produce una obstrucción, bien por la presencia de un cuerpo extraño, un fecaloma, o bien por una tumoración dependiente de la pared del tubo digestivo, el fenómeno observado en la radiografía abdominal es el mismo. Se produce una dilatación de los segmentos intestinales proximales a la obstrucción y un vaciamiento progresivo de los segmentos distales. De esta forma, se puede distinguir un cuadro oclusivo de un cuadro suboclusivo. En el primer caso, se ha producido un vaciamiento completo del gas distal a la obstrucción, mientras que en el segundo persistirá aireación distal.
Existe un caso en el que no se podrá realizar este diagnóstico diferencial. Se trata de loscuadros oclusivos poco evolucionados. En estos casos, no habrá transcurrido el tiempo suficiente como para conseguir eliminar el gas distal. Por tanto no será posible diferenciar estos dos cuadros con una sola radiografía, será necesario realizar dos en diferentes momentos y valorar la evolución del patrón aéreo.
Otro aspecto a tener en cuenta es la competencia o no de la válvula ileocecal. En caso de producirse una obstrucción en el colon, existirá una dilatación retrógrada el marco cólico, pero en principio esta dilatación se extenderá únicamente hasta la válvula ileocecal. Esto es lo habitual y lo que sucederá en casos en los que esta válvula sea competente.
En caso de que la presión generada por el gas entre la válvula y la obstrucción sea muy elevada (casos de obstrucciones de larga evolución y pacientes de avanzada edad) es posible que la válvula no puedo soportarla y pase a ser incompetente, en cuyo caso la dilatación retrógrada afectaría también a intestino delgado.
En las siguientes imágenes se muestran los hallazgos característicos de un síndrome oclusivo (ver imagen 2).
En la primera diapositiva se observa una dilatación de intestino delgado con el característicopatrón en pila de monedas. Este signo radiológico clásico es producido por el abundante gas intestinal que dibuja los bordes de las válvulas conniventes. Asimismo, se observa que el diámetro de las asas intestinales es mayor a 3 centímetros, lo cual también es característico de oclusión.
En ambos casos, se puede observar la causa más probable de la oclusión. En la imagen de la izquierda, se observa una malla de eventroplastia. En la imagen de la derecha se observa material quirúrgico en la región inguinal, probablemente por antecedentes de una hernioplastia. La primera causa de oclusión en los pacientes operados son las bridas quirúrgicas, siendo la segunda causa las hernias de pared abdominal. Por su parte, en los pacientes que no tienen antecedentes quirúrgicos abdominales, la primera causa de oclusión son las hernias.
En ambas imágenes se observa el fenómeno descrito de dilatación retrógrada asas de delgado con vaciamiento de gas distal a la obstrucción, pues no se consigue observar el marco cólico. En ambas imágenes es posible intuir todavía una discreta aireación de la ampolla rectal.
Aunque la radiografía abdominal habitualmente se realizan en decúbito supino, hay ocasiones en la que se complementa el estudio con una radiografía en bipedestación, como es el caso de la siguiente imagen (ver imagen 3). En estos estudios, además de observarse la dilatación de las asas del delgado y el patrón en pilas de monedas, es característico observar la presencia de niveles hidroaéreos.
Estos mismos hallazgos se pueden observar en caso de realizar la radiografía de abdomen decúbito lateral, como en la siguiente imagen (ver imagen 4). En ella, además, se puede apreciar la presencia de una sonda gástrica, que es el tratamiento en la urgencia para estos pacientes, consiguiendo aliviar la presión intestinal y disminuyendo el riesgo de perforación.
En ocasiones, es posible incluso identificar en la radiografía simple el motivo de la obstrucción. El caso más frecuente es el de identificar un fecaloma en la ampolla rectal, con su característico patrón en miga de pan.
En las siguientes imágenes se observa un gran fecaloma ocupando ampolla rectal y extendiéndose hasta las costillas (ver imagen 5). En la radiografía lateral se observan asas intestinales dilatadas, tanto de delgado como de colon. Las de delgado muestran el patrón en pila de monedas y en las de colon se pueden distinguir las haustras en su pared. La coexistencia de dilatación de asas de delgado y de colon en una obstrucción distal es indicativa de la incompetencia de la válvula ileocecal.
Existen casos de obstrucciones que muestran signos radiológicos propios, como es el caso de las volvulaciones intestinales. Éstas consisten en el giro de una asa intestinal en torno a su propio eje mesentérico. Es el caso del vólvulo de ciego y del vólvulo de sigma. En ambos se produce un signo radiológico clásico conocido como del grano de café.
En ocasiones, la dirección del asa volvulada ayuda en el diagnóstico diferencial entre estos dos vólvulos. Si el grano de café apunta al hipocondrio derecho, probablemente se trate de un vólvulo de sigma. Por el contrario, si apunta el hipocondrio izquierdo, probablemente se tratará de un vólvulo de ciego.
En la imagen se puede apreciar un vólvulo de sigma y el característico signo del grano de café (ver imagen 6).
Valoración de vísceras macizas
Dada su densidad radiológica homogénea, no se pueden valorar adecuadamente mediante radiografía simple. Sin embargo, es posible apreciar el aumento de tamaño en caso de ser notorio.
Los dos hallazgos valorables mediante radiografía simple son la hepatomegalia y la esplenomegalia, habitualmente coexistentes en casos de pacientes cirróticos.
El criterio más habitual para establecer la megalia es que estos órganos lleguen hasta la pala ilíaca. En la imagen que se muestra a continuación, a la izquierda, se observa que la silueta esplénica es mucho mayor que la silueta renal izquierda y sobrepasa con creces la pala iliaca izquierda (ver imagen 7).
En el caso de la imagen de la derecha, además, se observa una colelitiasis y una endoprótesis vascular (TIPS).
Estudio de cuerpos radiopacos
La radiografía simple es la técnica más apropiada para su diagnóstico, dado que la elevada densidad de estos cuerpos permite valorar su tamaño y ubicación.
Las colelitiasis observan como estructuras densas, de morfología redondeada, bien delimitada, que se sitúan en el hipocondrio derecho. Pueden ser únicas o múltiples y de tamaños diversos. La densidad también es variable en función de su composición química.
En la imagen de la izquierda (ver imagen 8) se observa un paciente con múltiples colelitiasis de gran tamaño. Además, es portador de una prótesis total de cadera derecha. En la imagen de la derecha se puede observar que este paciente, además de presentar varias colelitiasis, es portador de una prótesis endovascular (TIPS).