Manejo del torax inestable (volet costal)
Los traumatismos del tórax ocupan un lugar predominante en la traumatología, constituyendo la tercera causa de muerte en los pacientes politraumatizados. El trauma torácico, juega un importante papel en la evolución clínica de los politraumatizados.
AUTORES: Óscar Páez Ruiz, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
INTRODUCCIÓN
A pesar de la naturaleza potencialmente letal de muchas lesiones de tórax, existe evidencia de que el hombre primitivo ha sobrevivido a un trauma torácico cerrado y penetrante. El Papiro de Edwin Smith, escrito en la época de la Gran Pirámide, alrededor del año 3000 a.C. dio instrucciones explícitas en cuanto a la gestión de una gran variedad de lesiones de tórax.
Por su extensión y su situación anatómica el tórax es afectado frecuentemente en el politraumatismo tanto en la vida civil como en la guerra. Lo cual se manifiesta por la creación de dispositivos que se utilizaron en la protección del mismo.
La pared torácica cumple dos funciones importantes: Proteger los órganos vitales intratorácicos y abdominales superiores de fuerzas aplicadas externamente y un papel integral en la respiración. La ventilación y oxigenación adecuadas depende de una pared torácica intacta para el mantenimiento de esta acción. En el cuidado de trauma moderno, el enfoque de las lesiones torácicas típicamente depende del mecanismo (penetrante – contuso), gravedad (inestable – estable), y la ubicación de la lesión (pared torácica – pleura).
Los pacientes adultos mayores, especialmente aquellos con osteopenia u osteoporosis, tienen un alto riesgo de sufrir fracturas múltiples secundarias a caídas; los pacientes pediátricos, por su parte, al presentar tejidos más flexibles, deben ser sometidos a altas fuerzas de impacto para poder sufrir de fracturas costales, por lo que ellos cursan comúnmente con contusiones pulmonares y cardiacas, hemo y neumotórax o lesiones vasculares. De los pacientes que sobreviven el trauma de tórax inicial, alrededor del 25% sufrirá complicaciones posteriores al insulto por lo que la sobrevida no supera el primer año.
Los traumatismos torácicos pueden clasificarse en:
-Abiertos o Cerrados
-Con lesión visceral o sin ella.
-Con lesión ósea o sin ella.
DEFINICIÓN
El tórax inestable o tórax batiente o volet costal se define como la fractura de 3 o 4 costillas en más de dos segmentos de su longitud ocasionando un fenómeno paradójico en la caja torácica colapsándolo en inspiración y expandiéndolo en espiración. Se produce una alteración de la dinámica de la caja torácica debida a la existencia de dos o más focos de fractura en varios arcos costales contiguos o el esternón que se acompaña de la perdida de continuidad y consistencia de la pared torácica con perturbación de los movimientos normales respiratorios y la aparición de respiración paradójica.
El tórax batiente es una modalidad muy grave dentro del traumatismo torácico. Se denomina tórax batiente a una lesión característica del esqueleto del tórax debido a fracturas de uno o varios de sus componentes (costillas o esternón). Se debe a la rotura doble de varias costillas contiguas, aunque pueda observarse también por fracturas únicas superpuestas, o por fracturas conminutas de dos o más costillas y fracturas del esternón. La denominación se debe a que la zona de la pared torácica que ha perdido su rigidez se mueve paradójicamente con la respiración, hacia dentro en la inspiración y hacia fuera en la espiración.
PALABRAS CLAVE
Trauma torácico, tórax batiente, volet costal, tórax inestable.
ETIOPATOGENIA
La causa más frecuente de su aparición son los traumatismos sobre la pared torácica con impactos de alta energía:
-Son habituales las lesiones por aplastamiento
-Aceleración/desaceleración. Típico de los accidentes de tráfico. (70-80%).
-Impactos a gran velocidad Frecuentes en las caídas desde grandes alturas.
-Compresión directa sobre el tórax Habitual en las lesiones por aplastamiento donde la fuerza aplicada sobre el plano costal es mayor que la resistencia de la caja torácica.
La consecuencia es la rotura de los elementos osteocartilaginosos de la pared torácica. Es más frecuente en adultos que en niños y jóvenes que tienen la pared torácica más elástica y permite su deformación sin presentar fracturas, aunque en éstos es mayor la incidencia de contusión pulmonar, Lo habitual es que se presente en el contexto de un politraumatismo con lesiones de otras estructuras, principalmente craneoencefálicas, rotura de vísceras abdominales, fracturas de huesos largos, pelvis, etc.
CLASIFICACIÓN
Se puede clasificar según criterios anatómicos y funcionales que repercutirán tanto en la sintomatología clínica como en la orientación diagnóstica y el tratamiento.
Criterios anatómicos:
- Volet anterior o esternocondral Se suele acompañar de lesiones en ambas cavidades pleurales y su pronóstico es grave.
- Volet lateral o puramente costal En relación con el lugar del impacto.
- Volet posterior Es poco frecuente.
- Volets mixtos :
-volet lateral doble o bilateral.
-volet a caballo o en diagonal.
-hemivolet o volet en batant de port
-volet en coraza.
-volet complejo, en puzzle o tórax en cascanueces.
- Toracoplastia traumática. Se caracteriza por la ausencia de movimiento paradójico pues las fracturas costales se encuentran impactadas.
Criterios funcionales:
-
- Leve: insuficiencia respiratoria leve.
- Mediano: insuficiencia respiratoria y paradójica moderadas.
- Grave : insuficiencia respiratoria y paradójica graves o toracoplastia traumática
FISIOPATOLOGÍA
Desde los años de la I y II Guerras Mundiales y posteriores a estas, se han realizado múltiples estudios para determinar la verdadera fisiopatología del tórax inestable con contusión pulmonar. Gracias a estos, se conoce que la fisiopatología se basa en la presencia de tres factores que son producto del mecanismo y magnitud del trauma sufridos por el paciente:
A ) Respiración paradógica, la cual consta de un aumento del espacio muerto de la vía aérea por medio de la movilización de aire a manera de péndulo (Pendelluft), provocando que este se desplace continuamente de un pulmón a otro sin llegar al exterior. El término pendelluft describe un movimiento inútil de aire espirado final, similar a un péndulo, de un pulmón a otro, que produce como resultado ventilación ineficaz.. Dicho fenómeno es posible por la pérdida de la continuidad de una porción de la parrilla costal por múltiples fracturas en más de dos costillas y en distintos segmentos de las mismas. Actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria, como son la contusión pulmonar subyacente al área de la parrilla costal traumatizada y el dolor por las fracturas.
En la respiración paradógica el segmento libre se mueve de manera contraria al resto de la caja torácica durante la inspiración y espiración. Durante a inspiración, la presión negativa intratorácica hace que el segmento libre se colapse junto al pulmón ipsilateral, permitiendo el paso de aire al pulmón contralateral; en la espiración ocurre todo lo contrario.
Otros factores también crean o agravan anormalidades en la función pulmonar, el dolor, la rigidez, la retención de secreciones, el taponamiento con moco, la atelectasia, la neumonía, el hemoneumotórax, el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y las embolias grasas pueden contribuir a las dificultades respiratorias.
Su principal consecuencia es la alteración de la mecánica ventilatoria que provoca un descenso de la Capacidad Pulmonar Total (TLC) y de la Capacidad Residual Funcional (CRF) con disminución de la ventilación alveolar. La hipoventilación debida a la alteración de la mecánica ventilatoria o a la disminución del nivel de conciencia del paciente provoca hipercapnia e insuficiencia respiratoria
B ) Dolor, causado por las fracturas costales, impide que haya una adecuada ventilación gracias a que limita la expansión torácica, alterando de igual forma el mecanismo de la tos evitando que se logre alcanzar la presión negativa necesaria para poder eliminar las secreciones bronquiales. Este último problema llega a complicar al paciente por la falta de aclaración de secreciones que propician la instauración de atelectasias o neumonías, contribuyendo a la perpetuación de la hipoxemia. En pacientes neumópatas o tabaquistas, lo anterior es de vital importancia, ya que llegan a deteriorarse tórpidamente por el mal manejo de secreciones.
C) Contusión pulmonar. Aunque pueden coexistir otras lesiones viscerales o cuadros de ocupación pleural (neumotórax, hemotórax), la contusión pulmonar es la razón principal de la hipoxemia en el tórax inestable. Se caracteriza por edema intersticial y alveolar, cuyos grados de severidad y extensión son variables en función a la magnitud del trauma. Esto provoca disminución de la distensibilidad del pulmón y alteración de difusión de oxígeno respectivamente. La contusión produce una lesión caracterizada por hemorragia intersticial y alveolar y lesiones de edema pulmonar local por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. La consecuencia es el desarrollo de un síndrome de distress respiratorio del adulto, con las consecuentes alteraciones en la ventilación/perfusión y shunt, seguidas de una hipoxemia severa
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico y tratamiento de esta lesión deben de realizarse de manera rápida y expedita durante la revisión primaria y estabilización/resucitación del paciente bajo las guías
de soporte vital avanzado en trauma en la sala de shock. Debe observarse rápidamente la clínica del paciente, signos y síntomas que este manifieste, tales como taquipnea, dolor, compromiso hemodinámico, movimientos irregulares de la pared torácica, entre otros. Hay que recordar que la cianosis es un signo tardío, por lo que no va a estar presente durante la evaluación primaria del paciente. Se debe explorar minuciosamente la caja torácica y comparar el aspecto, los volúmenes y la movilidad de ambos hemitórax para detectar diferencias anatómicas, deformidades, alteraciones de la movilidad, hiperinsuflación, enfisema subcutáneo, etc.
A la inspección se aprecia el movimiento paradójico de la pared torácica durante las excursiones respiratorias con depresión de los fragmento costales fracturados en la inspiración y protrusión hacia el exterior de los mismos en la espiración. A la palpación suave se objetiva la crepitación de los diferentes focos de fractura. A la percusión, el hipertimpanismo o la matidez pueden ser signos de neumotórax o hemotórax, respectivamente, asociados al volet costal. En la auscultación, se pueden escuchar ruidos sobreañadidos como crepitantes, roncus o hipofonesis, dependiendo de las diferentes lesiones asociadas. Siempre debe realizarse una evaluación funcional con pulsioximetría y/o gasometría arterial ya que, aunque el movimiento paradójico sea limitado, en determinados pacientes, dependiendo de la gravedad de la contusión pulmonar asociada, pueden desarrollar una insuficiencia respiratoria grave.
Las radiografías para la evaluación inicial no son de mucha ayuda, ya que las lesiones contusas del pulmón involucrado en trauma no se harán visibles sino hasta horas de ocurrido el incidente, además que no se recomienda su uso para precisar el número de costillas fracturadas, lo cual es mejor hacerlo por medio de tomografía computarizada para cuando el paciente es llevado por otra indicación.
La confirmación diagnóstica se puede realizar con las siguientes pruebas:
- Radiografía simple de tórax.
- TC torácica y abdominal.
- Ecografía torácica, para la localización y tratamiento de hemoneumotórax loculados.
- RNM. Útil si se sospecha una lesión nerviosa o vascular y/o rotura del diafragma.
- Arteriografía. En desuso tras el desarrollo de las pruebas de imagen no invasivas descritas anteriormente. Actualmente sólo se realiza si se sospecha lesión vascular a pesar de la negatividad de las pruebas diagnósticas efectuadas.
- FB. Para la aspiración de secreciones y descartar roturas o desgarros traqueobronquiales. El tórax inestable se asocia generalmente a insuficiencia respiratoria debida a la contusión pulmonar subyacente. Su estudio y valoración se realiza mediante las siguientes pruebas :
- Pulsioximetría.
- Gasometría arterial.
Otras pruebas complementarias de sumo interés en el paciente diagnosticado de tórax inestable, como en todo paciente con un traumatismo torácico, son:
a) Sistemático y bioquímica sanguíneas. Determinación de los valores de hemoglobina, fórmula leucocitaria, etc. En los tórax inestables anteriores, sobre todo si existe fractura esternal, se deben determinar las enzimas cardiacas (CK-MB, troponina, etc.)
b) Permite descartar trastornos de la conducción, signos de isquemia cardiaca, etc.
c) Si se sospecha o existen signos de taponamiento cardiaco.