Monitorizacion con potenciales evocados durante la cirugía de reconstrucción de húmero proximal tras fracaso de aloinjerto y osteosíntesis.
El aumento de la supervivencia de los pacientes oncológicos que fueron intervenidos de metástasis únicas hace que nos enfrentemos a situaciones en las que se produzcan fracasos del material anteriormente implantado para solucionar la reconstrucciones.
Puertas García-Sandoval, J.P. (1)
Jaulín Plana J.F (2)
Valcárcel Díaz A. (1)
Clavel Clavel N. (3)
1.FEA Unidad de Tumores Musculoesqueléticos COT. Hospital Clínico Universitario Virgen Arrixaca. Murcia
2.FEA Servicio de Neurofisiología. Hospital Clínico Universitario Virgen Arrixaca. Murcia
3.FEA Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
PALABRAS CLAVE.
Potenciales evocados, Fracaso aloinjerto, Megapróteis
KEYWORDS
Evoked potentials. Allograft failure. Humeral megaprotis
RESUMEN.
En las segundas intervenciones es importante la planificación quiúrgica, para poder mantener la función del paciente. Es por ello que el uso de los potenciales evocados durante la cirugía permite minimizar los riesgos de lesiones nerviosas.
ABSTRACT
The increase in survival of oncological patients who underwent surgery for single metastases means that we are faced with situations in which failures of the material previously implanted occur to solve the reconstructions. In the second interventions, the surgical planning is important, in order to maintain the function of the patient. That is why the use of evoked potentials during surgery minimizes the risk of nerve damage.
INTRODUCCIÓN
El manejo de la metástasis óseas únicas está cada vez más estandarizado que sean tratadas de forma curativa. El manejo quirúrgico cambia en función de las líneas de trabajo y experiencia de cada hospital. Asi durante muchos años en las metástasis de diafisarias de húmero el manejo quirúrgico con el fin de mantener la articulación proximal y distal indemnes era el uso de aloinjertos intercalares. El problema que pueden tener estas reconstrucciones a largo plazo es la reabsorción del mismo y el consecuente fracaso del material de osteosíntesis. Es importante cuando se planifica la segunda cirugía por dicho fracaso, generalmente años después cuando se debe intentar no perder la función, que no es completa, del paciente. Es importante por tanto para minimizar los daños el uso de los potenciales evocados durante la cirugía.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se presenta el caso clínico de un paciente de 52 años diagnósticado de una cáncer renal, tratado mediante nefrectomía que debuta con fractura de húmero izquierda. Tras los estudios con exploraciones complementarias y biopsia previa es diagnosticado de metástasis única de cáncer renal de células claras grado II de Fuhman (foto 1). Tras valoración en el comité de tumores músculoesqueléticos fue propuesto para una cirugía con finalidad curativa, de resección en bloque y reconstrucción mediante un aloinjerto intercalar (1,2), estabilizado con un clavo intramedular (foto 2). Durante el postoperatorio el paciente sufrió una paresia del nervio radial que a los cuatro meses estaba completamente resuelta. A los siete años de seguimiento el paciente refiere un dolor de un mes de evolución de características mecánicas. En el estudio radiológico se aprecia una rotura de material de ostosíntesis secundario a fatiga por reabsorción del aloinjerto. Con dicho diagnóstico se decide realizar una resección en bloque y sustitución por una megapróteis. Para minimizar los riesgos de una nueva lesión nerviosa se decide monitorizar la cirugía mediante potenciales evocados (3). Es importante una compenetración con el equipo de anestesia para no realizar un bloqueo anestésico previo a la cirugía que puede anular el uso de los potenciales. En nuestro caso se realiza después de la cirugía. Como complemento analgésico para un postoperatorio más confortable
La Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria de esta cirugía se planteó con un protocolo compuesto por Potenciales Evocados Motores corticoespinales, con estimulación transcraneal (trenes de estímulos multipulso a 250 Hz de frecuencia) y registro de respuestas neuroeléctricas evocadas en la musculatura de la extremidad superior sometida a la cirugía, es decir musculatura flexora y extensora del antebrazo y Abductor Pólicis Brevis y Abductor Digiti Mini de la mano afecta, junto a musculatura de la mano contralateral por razones de comparación y control (Abductor Pólicis Brevis). Realizamos, a su vez, Potenciales Evocados Somatosensoriales de los nervios Mediano y Cubital de la extremidad a operar y del nervio Mediano contralateral (control); y Electromiografía (EMG) de barrido libre de la musculatura monitorizada en la extremidad objeto de la cirugía. Para facilitar la obtención de los Potenciales Evocados se utilizó anestesia con protocolo TIVA (anestesia intravenosa total) y uso restringido de miorelajantes.
RESULTADOS CONCLUSIONES
Durante la cirugía el momento más crítico, de lesión nerviosa, es durante la resección mediante osteotomía del tercio proximal del húmero (foto 3). Y el segundo momento de riesgo es cuando se va a implantar la megaprótesis por el riesgo de poder provocar una distensión por excesiva tracción del plexo braquial. Los resultados de dichos procesos no alteraron la monitarización.
El paciente fue alta al cuarto día de la cirugía y comenzó la movilización del codo desde ese día sin lesiones senstivas ni motoras (foto 4). En la cuarta semana se retiró el cabestrillo e inció los movimientos pendulares y a los tres meses ha recuperado la misma funcionalidad que teniá previo a la cirugía, según la escala MSTS 25 (4)
Concluimos por tanto que el uso de los potenciales evocados como monitorización en la cirugías donde existe un riesgo evidente es útil y necesaria para evitar riesgos de lesión nerviosa.
Bibliografía
- The use of massive bone allografts for intercalary reconstruction and arthrodeses after tumor resection. A multicentric European study. Donati d. Caparra R, Campanacci D, Del Ben M, Ercolani C. Et al. Chir Organi Mov. 193 Apr-Jun; 78 (2): 81-94
- Intercalary allograft reconstructions following resection of primary bone tumors: a nationwide multicenter study. Bus MP, Dijkstra PD, Van de Sande MA, Taminiau AH, Schreuder HW, et al. J Bone Joint Surg Am. 2014 Feb 19;96 (4):e 26 doi: 10.2016/JBJS. M.00655
- Novel approach to continuos nerophysiological monitoring during surgery of peripheral nerve tumors. Saponaro-González A., Pérez-Lorensu PJ. Surg Neurol int. 2017 Aug 10;8:184. Doi: 10.4103/sin.sini -414-16. eCollection 2017
- Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC,Malawar M,Pritchard DJ. A system for the funcional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res. 1993 Jan; (236):241-6