Displasia de cadera
La displasia de cadera es una malformación congénita que afecta a la articulación que une la cabeza del fémur con el hueso de la pelvis del bebé. Un diagnóstico y tratamiento precoz evita problemas como una posible cojera.
AUTORES:
Óscar Páez Ruiz, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
INTRODUCCIÓN
La displasia de cadera (antes conocida como luxación congénita de cadera) es una malformación que presentan algunos recién nacidos, debido a un desarrollo anormal de la articulación que une la cabeza del fémur con el hueso de la pelvis que, al no encajar correctamente, puede dar lugar a cojera a largo plazo. El diagnóstico precoz es esencial para iniciar el tratamiento, que soluciona la mayor parte de los casos.
La cadera es una de las grandes articulaciones del cuerpo humano, ya que permite la movilidad correcta de los miembros inferiores respecto al tronco y, por tanto, es responsable de que podamos caminar y correr con normalidad. Esta articulación consta de dos huesos: la cabeza del fémur, de forma redondeada como el pomo de una puerta, y el acetábulo de la pelvis, que con su forma ahuecada y convexa la recubre como una cueva para que pueda girar en todas las direcciones.
Para que esta articulación funcione correctamente existen varios ligamentos y grupos musculares que mantienen la cabeza dentro del acetábulo. Cuando por algún motivo la cabeza se queda parcial o totalmente fuera del acetábulo y no puede moverse adecuadamente se produce la displasia de cadera. Antes se conocía a esta entidad como “luxación congénita de cadera”, pero actualmente el término luxación se emplea únicamente cuando toda la cabeza del fémur está fuera de la cadera, lo cual afortunadamente no ocurre en todos los casos.
La displasia de cadera afecta aproximadamente a tres de cada 1.000 niños, siendo más frecuente en el sexo femenino. Además, hay cierto componente hereditario, y se presenta con una ligera mayor frecuencia en la cadera izquierda.
PALABRAS CLAVE
Displasia acetabular; luxación de cadera, articulación coxofemoral, invalidez, ortopedia.
FACTORES DE RIESGO
Las causas por las que se produce la displasia de cadera no están del todo claras, aunque sí se ha demostrado que hay unos factores de riesgo con los que se relaciona con más frecuencia:
- Presentación de nalgas: la postura de nalgas durante el embarazo favorece que la cabeza del fémur se mantenga fuera del acetábulo de la pelvis. Por eso es frecuente que los bebés que nacen de nalgas tengan las piernas abiertas, como si fueran una pequeña rana.
- Ser del sexo femenino conlleva una mayor laxitud en los ligamentos que mantienen fija la articulación.
- Primer embarazo, debido al aumento de presión uterina.
- Embarazos múltiples.
- Niveles bajos de líquido amniótico (oligoamnios).
- Fetos grandes para la edad gestacional (macrosomas), cuando están por encima de los 4.000g de peso al nacimiento.
- Hipertensión arterial materna.
Además de estos factores de riesgo hay un cierto componente hereditario, y aunque no se ha encontrado un gen que se asocie a la enfermedad, es frecuente que haya antecedentes de varios casos de displasia de cadera en una misma familia, especialmente en las niñas.
SÍNTOMAS
La exploración de las caderas forma parte de la rutina habitual de exploración clínica que los pediatras realizan a los recién nacidos. En los bebés recién nacidos los signos de displasia de cadera son muy sutiles, y pueden pasar desapercibidos para los padres.
Algunos de los síntomas más característicos de la displasia de cadera son:
- Detección de un click o sonido hueco durante la maniobra de exploración de las caderas, como se explica más adelante.
- Dificultad para mover una pierna respecto a la otra.
- Asimetría de miembros inferiores, notando una pierna más corta que otra.
- Asimetría en los pliegues que se observan normalmente en la ingle de una pierna respecto a la otra.
- Cojera al caminar: este sería un signo tardío, ya que lo habitual es que se detecte en los primeros meses de vida del bebé, antes de que comience a caminar.
- Escoliosis: de forma tardía, la cojera y asimetría de los miembros darían lugar a una curvatura anormal de la columna vertebral (escoliosis) para intentar compensar el reparto desigual de peso entre ambas piernas.
La valoración de las caderas se realiza antes de salir del hospital y durante las revisiones rutinarias de los controles de salud del niño, por lo que la displasia de cadera se suele detectar precozmente.
DIAGNÓSTICO
El examen físico que el pediatra realiza de rutina en el recién nacido valora de forma sistemática las caderas, realizando unas maniobras que, en caso de estar alteradas, obligan a realizar otras pruebas para confirmar el diagnóstico de displasia de cadera: se trata de las maniobras de Barlow y Ortolani.
Estas maniobras se realizan con el bebé tumbado boca arriba, desnudo, y lo más relajado posible. La tracción de las caderas se hace de forma suave y en ningún caso se hace daño al recién nacido:
- Maniobra de Barlow: consiste en intentar luxar una cadera que está en su sitio. Si se aprecia el resalte de haberla luxado, determinamos que el niño tiene la cadera luxable.
- Maniobra de Ortolani: mediante esta técnica se intenta colocar en su ubicación una cadera que está luxada. Si apreciamos el resalte de que la hemos reducido, determinamos que el niño tenía la cadera luxada.
Cuando tenemos la sospecha de que hay una displasia de caderas, porque el bebé tiene un “Ortolani positivo“, una limitación de la movilidad de la cadera o una asimetría de pliegues evidente, podemos confirmarlo con pruebas de imagen. Hay dos, la Ecografía de Caderas y la Radiografía de Caderas.
Ecografía de Caderas:
Es la prueba de elección para diagnosticar la Displasia de caderas en bebés menores de 6 meses. Pero raramente nos da un diagnóstico claro antes de los 2 meses. En los menores de dos meses la cadera es aún muy inmadura y casi todos los bebés tienen una tendencia leve a que el fémur se salga de su sitio.
Salvo en casos muy claros, hacer la ecografía antes de los 2 meses significa repetirla de nuevo por encima de esa edad para confirmar. Por lo que lo indicado sería hacer la Ecografía en torno a los 2 meses de vida.
Radiografía de Caderas:
Los huesos de un recien nacido son en una parte importante cartílago. Y el cartílago no se ve en una radiografía (sí con la ecografía). Hasta aproximadamente los 6 meses toda la cabeza del fémur sigue siendo cartílago sin calcio. En torno a esa edad empieza a acumular calcio en su centro formando lo que llamamos “núcleo de osificación de la cabeza del fémur”. Y es ese punto de hueso incipiente lo que tomamos como referencia para valorar si hay o no una Displasia o Luxación de Cadera.
Por lo tanto, antes de los 6 meses, la Radiografía es inútil para diagnosticar una Displasia de Cadera en un bebé.
La resonancia magnética solamente está indicada para descartar la presencia de anormalidades estructurales labrales o condrales, por lo tanto, cuando existen síntomas que sugieren alteraciones intraarticulares asociadas a las malformaciones óseas.
TRATAMIENTO
En primer lugar, hay que recordar a los padres de niños a los que se les ha diagnosticado este problema, que cuando se detectar antes de los tres primeros meses de vida la evolución suele ser positiva y solucionarse sin mayores problemas.
El objetivo del tratamiento de la displasia de cadera del bebé es conseguir una cadera reducida o, lo que es lo mismo, con la cabeza del fémur dentro de su sitio, sin deformidades residuales, así como evitar las secuelas y complicaciones que puede conllevar para el pequeño, como una posible cojera futura, artrosis precoz en la cadera o asimetrías en los miembros inferiores.
- En las primeras seis semanas de vida del bebé se considera normal una cierta inestabilidad de cadera, por lo que la presencia de clicks sin otros factores de riesgo se puede controlar solamente con revisiones periódicas, sin hacer nada más. Ahora bien, si las maniobras de Barlow y de Ortolani son positivas desde el principio, o la inestabilidad de la cadera se mantiene por encima de las seis semanas, es necesario actuar.
- En una primera fase, para reducir la cadera, el tratamiento consiste en colocar una férula de abducción (arnés de Pavlik), que mantiene las piernas del niño abiertas y, por lo tanto, las caderas reducidas y en su sitio. Si transcurridas unas semanas no se ha conseguido una reducción apropiada se pueden plantear otras estrategias para tratar la displasia: tracción, reducción bajo anestesia general, e inmovilización con un yeso pelvipédico. Cuanto más tardío sea el diagnóstico, los resultados serán menos satisfactorios.
- Hace unos años se utilizaba el “doble pañal” para mantener las caderas dentro de su sitio ante sospecha de displasia de cadera leve, pero en la actualizad esto ha quedado desfasado y sólo se utiliza el arnés de Pavlik en los casos confirmados.
- Por último, si el tratamiento conservador falla o el diagnóstico se ha realizado de forma tardía, podría llegar a ser necesario realizar una cirugía con el objetivo de volver a colocar la cadera en su sitio, en los menores de dos años. O bien una cirugía abierta para alinear de nuevo la cadera, esta suele ser la primera opción cuando el niño tiene ya más de 18 meses. Tras la cirugía se coloca un yeso que permanece en la cadera hasta que esta recupera su ubicación habitual. Tras el yeso, se puede recomendar fisioterapia para que el pequeño fortalezca los músculos de alrededor de la cadera y de los miembros inferiores.
El tratamiento de la displasia de cadera en el adulto se orienta hacia preservar la articulación y reducir el dolor que experimenta el paciente. Cuanto antes se diagnostique estas enfermedades mayores opciones de tratamiento existirán. Existen dos tipos de intervenciones, las cirugías que preservan la articulación y la cirugía en el que se reemplaza la cadera, mediante una prótesis de cadera, y está indicada cuando la articulación de la cadera está muy deteriorada.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
La displasia de cadera del adulto (DCA) asintomática o con síntomas mínimos, debe tratarse conservadoramente. Lo más importante es informar al paciente sobre la historia natural de la DCA y advertirle que debe realizar controles periódicos para medir el desarrollo de artrosis.
Debe reforzarse el concepto de estilo de vida saludable donde el control de peso, la alimentación adecuada y el ejercicio son fundamentales. También debe recomendarse evitar actividades de alto impacto sobre la cadera y marchas prolongadas.
Los agentes antiinflamatorios no esteroideos pueden ser útiles en los periodos de dolor.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS NO ARTROPLÁSTICAS
Los pacientes jóvenes con DCA no son buenos candidatos para una artroplastia debido a que realizan más actividades y con mayor intensidad que un adulto mayor y también por la ausencia de cambios degenerativos marcados.
La selección adecuada de estos pacientes para alternativas quirúrgicas no artroplásticas pueden mejorar su pronóstico posiblemente reduciendo o retrasando los cambios degenerativos y evitando los problemas potenciales asociados al reemplazo total de cadera.
- Cirugía artroscópica: La artroscopia debe reservarse para pacientes con anormalidades óseas mínimas, pero con sospecha de patología intraarticular (ej.: rupturas labrales, cuerpos libres, defectos condrales o sinovitis).
- Osteotomías: El objetivo de una osteotomía debe ser la restitución de la congruencia articular en una cadera que no muestra cambios degenerativos avanzados, ya que con ello se mejorará el funcionamiento mecánico, se disminuyen los cambios reactivos y por lo tanto el dolor.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ARTROPLÁSTICAS
La artroplastia es una excelente forma de tratamiento a pesar de que las anormalidades anatómicas asociadas aumenten la complejidad técnica y disminuyan en los jóvenes las posibilidades de longevidad del implante.
La artroplastia de cadera es el procedimiento de elección para la mayor parte de los pacientes con coxartrosis avanzada sintomática secundaria a displasia de cadera.
Las alteraciones anatómicas asociadas aumentan la complejidad de la artroplastia en caderas displásicas
CONCLUSÍON
Cuando el diagnóstico y el tratamiento se realizan durante los tres primeros meses de la vida, la evolución suele ser muy buena, desarrollan una cadera normal sin deformidades residuales y sin secuelas.
Contrariamente, cuanto más tarde se detecta y se trata la luxación, más difícil es el tratamiento y peores los resultados. Si persiste la luxación, la cojera será permanente. Si la cabeza del fémur sufre una necrosis avascular, la rigidez y la pérdida de movilidad provocarán una cojera.
Finalmente, cualquier deformidad residual de la articulación de la cadera originará un mal funcionamiento y se producirá un desgaste precoz que conducirá a una artrosis. Con el tiempo, la artrosis de cadera puede hacer necesaria una operación como colocar una prótesis de la articulación.
La luxación congénita de cadera tiene una predisposición familiar. Todos los nuevos hermanos han de ser evaluados de forma precisa desde el momento del nacimiento incluyendo un estudio ecográfico de las caderas.
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