Lactancia materna en mujeres con diabetes mellitus

MSc. Flor Sanmiguel. Doctoranda en Enfermería, Mención Salud y Cuidado Humano, Estudiante de la Especialización en Salud y Desarrollo de Adolescentes, Docente Adscrito Dpto. de Enfermería en Salud Reproductiva y Pediatría Consejera en Lactancia.

Dra. Carmen A. Guerra. Doctora en Enfermería, Área de Concentración Salud y Cuidado Humano (UC ). Coordinadora del Programa Doctoral de Enfermería, Escuela de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo (UC). Investigadora Activa de la Unidad de Diabetes y Embarazo de la UC y Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”

MSc. Milagros Varón. Doctoranda en Enfermería, mención salud y Cuidado Humano. Escuela de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo. Venezuela.

Dra. Aleida Rivas. Doctora en Ciencias Médicas. Directora Nacional de los Programa de Salud del Ministerio de Salud de Venezuela. Investigadora Activa de la Unidad de Diabetes y Embarazo de la UC y Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, Valencia, Estado Carabobo. 

Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud. Dirección de Estudios Avanzados de Postgrado. Doctorado en Enfermería. Valencia, Venezuela.

RESUMEN

Se destaca la importancia de la lactancia materna, con énfasis en mujeres con Diabetes Mellitus (DM), en quienes no existe ninguna contraindicación para realizar esta práctica natural. Sólo se requiere la indicación adecuada y oportuna de medidas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas para mantener un buen control metabólico durante el embarazo, parto y durante el período de lactancia. En este sentido, la participación y apoyo de los profesionales de salud juega un papel fundamental para el logro del  objetivo de garantizar a la madre el derecho a amamantar y a su hijo, el de ser amamantado.

El nuevo patrón de crecimiento infantil hasta los cinco años señalado por la Organización Mundial de la Salud demuestra que en general, las diferencias dependen más de la nutrición, el medio ambiente y la atención sanitaria que de los factores genéticos o étnicos, demostrando que la leche materna durante los dos primeros años de vida es esencial para el adecuado crecimiento y el desarrollo de los niños.

Palabras Clave: Lactancia Materna, Mujeres con Diabetes Mellitus

Breastfeeding in Mothers with Diabetes Mellitus

Abstract

The importance of breastfeeding is stressed, especially in women with Diabetes Mellitus (DM), for whom there is no contraindication for such a natural practice. Only adequate and timely pharmacological and non pharmacological measures are required for metabolic control during pregnancy, delivery and the breastfeeding period. In this sense, involvement and support of health professionals plays a main role in reaching the goal of ensuring the mother her right to breastfeed and her child the right to be breastfed.

The new child growth pattern up to five years of age given by the World Health Organization shows that, in general, differences are more dependent upon nutrition, environment, and health care than on genetic or ethnic factors, thus proving that during the first two years of life maternal milk is essential for the child’s adequate growth and development

Key Words: Brestfeeding, Mothers with Diabetes Mellitus

El nuevo Patrón de Crecimiento Infantil según la  Organización Mundial de la Salud confirma que todos los niños, nacidos en cualquier parte del mundo, que reciban una atención óptima desde el comienzo de sus vidas, tienen el potencial de desarrollarse en la misma gama de tallas y pesos. Por supuesto, existen diferencias individuales entre los niños, pero a nivel regional y mundial la media de crecimiento de la población es notablemente similar. Se demuestra que las diferencias en el crecimiento infantil hasta los cinco años dependen más de la nutrición, las prácticas de alimentación, el medio ambiente y la atención sanitaria que de los factores genéticos o étnicos. Este patrón se basa en el niño alimentado con Leche Materna como norma esencial para el crecimiento y el desarrollo. (1)

Es por eso, que a fin de favorecer el desarrollo y crecimiento de la población infantil cada año, en agosto, UNICEF y sus aliados celebran la Semana Mundial de la Lactancia Materna en 120 países. Entre los aliados se encuentran la Alianza Mundial pro Lactancia Materna y la Organización Mundial de la Salud. El tema central del año 2007 fue la iniciación temprana de la lactancia materna, consecución de uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, a objeto de reducir la mortalidad infantil en nuestro planeta.

De acuerdo al informe divulgado por el Fondo para la Infancia de la Organización de las Naciones Unidas y la UNICEF, la desnutrición afecta a 146 millones de niños, según un informe titulado “Progreso para la Infancia: un balance sobre la nutrición”, La ONU, plantea que el 27 por ciento de la población infantil que vive en los países en desarrollo tienen un peso inferior al normal, representando cerca de 146 millones de niños y niñas y constituyendo la causa de la muerte de 5.6 millones de ellos al año. (2)

En Venezuela, el hoy Ministerio del Poder Popular para la Salud a lo largo de su historia ha instado a considerar, la lactancia materna como el medio que proporciona al niño no solo las sustancias nutritivas que necesita para su crecimiento y desarrollo sino también protección contra enfermedades, seguridad emocional y amor. (3). Un factor muy importante, es el fortalecimiento del apoyo emocional a través del Apego Precoz, el cual es definido como el comienzo de la Lactancia Materna dentro de la primera media hora después al parto o lo antes posible, en caso de cesáreas.

Para apoyar esto, se creó la Resolución 444 de la República Bolivariana de Venezuela que reza en el Articulo 2 lo siguiente: Los establecimientos de salud de Atención Materno Infantil deben propiciar este momento de intimidad entre la madre y su bebé, día y noche, lo más pronto posible después del parto para favorecer el contacto precoz, permanente y la práctica de la lactancia exclusiva (Alojamiento Conjunto). (4)

En este sentido, es importante resaltar que una de las prácticas que se lleva en las maternidades publicas que ayuda a la madre a iniciar una lactancia materna exitosa es el alojamiento conjunto, donde ella y su hijo permanecen juntos de tal manera que se establezcan más aún esos vínculos de afectividad, los cuales le permitirán al recién nacido responder con más confianza en su madre y en el nuevo ambiente que le rodea. Es importante mencionar que con el amamantamiento se pone en juego lo social, físico, histórico, cultural, y la educación. (5)

A pesar de los esfuerzos realizados por el estado venezolano de favorecer la lactancia materna, las grandes corporaciones transnacionales de sucedáneos de la leche materna, propugnan por conservar el mercado mediante campañas publicitarias dirigidas a la población a través de los medios de comunicación masivos y a los profesionales de la salud, en sus sitios de trabajo. Como ocurre actualmente en casi todos los campos y sectores, la lactancia materna queda inmersa en una lucha global, donde los intereses económicos se enfrentan a los sociales y de la Salud Pública. La lactancia materna no es rentable, y sí lo son las fórmulas lácteas infantiles, que se están convirtiendo en productos de consumo habitual, pese a tener indicaciones específicas excepcionales

A tal efecto, las grandes empresas de alimentos infantiles realizan una publicidad agresiva ofrecen gratuitamente a las madres muestras de leche, cupones descuento, directamente o a través de las canastillas que se ofrecen a las madres en instituciones hospitalarias públicas y privadas, publicidad en la que los sucedáneos se anuncian como equivalentes a la leche materna. (6)

Por su parte, a objeto de regularizar la publicidad de dichas empresas  el Ministerio de Salud a productos originarios y procedentes de Bolivia, Colombia, Ecuador y Venezuela actualizó el Reglamento de Alimentación Infantil, cuyo propósito es lograr una eficiente atención y cuidado de la alimentación de las niñas y niños hasta los dos años de edad, mediante acciones de promoción, protección y apoyo de la lactancia materna, orientando las prácticas adecuadas de alimentación complementaria. (7)

Más recientemente, en septiembre de 2007 en Venezuela se promulgó la Ley de Promoción y Protección a la Lactancia Materna, la cual provee el respaldo jurídico para enfrentar todos los obstáculos que se oponen a la práctica masiva de la Lactancia Materna. Ahora bien, tomando en cuenta el reporte estadístico en cuanto a la Situación de Salud en las Américas, según los Indicadores Básicos, se calcula que en el 2005, la población total de Venezuela fue 26.749.000, concentrando al 88,1% en la zona urbana. Las mujeres representan el 49,7% de la población total. Para el 2004, 6.883.000 mujeres, es decir, alrededor de 52% del total de mujeres, tenían entre 15 y 49 años de edad.

En cuanto a la situación de salud la esperanza de vida al nacer, en 2005, fue 76,4 años para mujeres y 70,5? años para hombres. De acuerdo a estas estimaciones demográficas señalan que este indicador aún está en aumento y que la brecha entre mujeres y hombres se ha mantenido relativamente estable y para el quinquenio de 2005-2010 será de 5,9 años más para las mujeres y entre las causas seleccionadas de muerte tanto la Enfermedad Isquémica del Corazón como las Enfermedades Cerebro Vasculares y la Diabetes Mellitus en la población adulta, son consideradas importantes causas, especialmente en el grupo de 65 años y más. A esas edades, en el 2002 las tasas de mortalidad de mujeres por enfermedades cerebro vasculares y diabetes mellitus sobrepasaron las de hombres. (8)

La Diabetes Mellitus (DM) es considerada una afección crónica que aparece cuando el páncreas no produce suficiente insulina, o cuando existe resistencia a la acción de la misma a nivel de los tejidos. Un fallo de la producción de insulina, de la acción de la insulina o de ambas cosas, generará un aumento de los niveles de glucosa en la sangre (hiperglucemia). Esto va asociado a lesiones en un plazo variable en la micro y macrovasculatura, con el consiguiente fallo de distintos órganos y tejidos. La etiología de la diabetes no sido establecida en su totalidad, conociéndose que tanto la genética como los factores ambientales desempeñan roles importantes, llevando a  20,8 millones de niños y adultos en los Estados Unidos, o el 7% de la población, a presentar diabetes mellitus. (9)

De lo anterior expuesto, se deduce la necesidad de aplicar estrategias para mejorar la atención de esta condición requiriendo además de una supervisión médica continúa del paciente, la libre gestión de la educación por parte del equipo de salud, para prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.

En cuanto a la prevalencia de la  diabetes mellitus Tipo 2  por sus complicaciones potenciales referidas a Factores de Riesgo Cardiovascular conllevan a una marcada morbimortalidad y costos socioeconómicos tenemos: Enfermedad Cardiovascular: 58% Enfermedad Cerebro vascular: 12 Nefropatía: 3% Coma diabético: 1% Infecciones: 11% Cáncer: 4% Otras: 11%. (10)

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se calcula que en el mundo hay más de 180 millones de personas con diabetes mellitus, y es probable que esta cifra aumente a más del doble en 2030. Se calcula que en 2005 hubo 1,1 millones de muertes debidas a la diabetes Aproximadamente un 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos o medios. Casi la mitad de las muertes por diabetes ocurren en pacientes de menos de 70 años, y el 55% en mujeres. La OMS calcula que las muertes por diabetes mellitus aumentarán en más de un 50% en los próximos 10 años si no se toman medidas urgentes. Es más, se prevé que entre 2006 y 2015 las muertes por diabetes aumenten en más de un 80% en los países de ingresos medios altos. (11)

Por otra parte, la Asociación Estadounidense de Diabetes (American Diabetes Asociación) en atención a las mujeres con diabetes mellitus en el periodo preconcepcional señala que el objetivo de sus directrices consiste en definir los elementos que permitan reducir la frecuencia de las malformaciones congénitas y la mortalidad perinatal: 1) La educación de la paciente acerca de las interacciones entre la diabetes, el embarazo y la planificación familiar, 2) La educación sobre el autocontrol de la diabetes, 3) La asistencia médica y las pruebas de laboratorio, 4) El asesoramiento por un profesional de la salud mental cuando sea necesario para reducir el estrés y mejorar el cumplimiento del plan de tratamiento de la diabetes. (12)

Antes de la aparición de la insulina en 1921, los riesgos de las mujeres con diabetes mellitus al embarazarse si lo lograban, eran muy altos para ellas y sus productos, con elevadas cifras de morbilidad y mortalidad. Actualmente, las probabilidades afortunadamente han cambiado, existiendo la posibilidad de tener un embarazo normal, la razón obedece al control estricto de la glicemia antes de la concepción y durante todo el embarazo. (13). Para la embarazada con diabetes mellitus, el cuidado de su propia salud y el de su hijo no le es fácil quizás por la misma cotidianidad en que se desenvuelve, por lo que es fundamental el apoyo de su grupo familiar y del equipo interdisciplinario especializado que la atiende.

Es necesario destacar que la diabetes mellitus constituye una de las alteraciones metabólicas que más frecuentemente se asocia al embarazo afectando el pronóstico de la madre y el de su futuro hijo. Aproximadamente un 1% de todas las embarazadas presentan diabetes mellitus antes de la gestación (diabetes mellitus pregestacional: DPG) y hasta un 12%, dependiendo de la estrategia diagnóstica empleada, presentará diabetes mellitus en el transcurso del embarazo (diabetes mellitus gestacional: DG). La diabetes mellitus durante el embarazo es un factor de riesgo, para el desarrollo de complicaciones en la madre y en la descendencia, ameritando una excelente atención materna durante el embarazo, parto y puerperio, así como del recién nacido.

Durante el posparto, se recomienda iniciar la lactancia materna, manteniendo en este periodo una estrecha auto monitorización del control glucémico debido a que en las pacientes con diabetes mellitus tipo 1, los requerimientos de insulina descienden inmediatamente después del parto, por lo que es preciso reducir la dosis diaria aproximadamente a un 50% de la que venía siendo empleada en el tercer trimestre, para evitar las hipoglucemias y luego irla aumentando progresivamente de acuerdo a los requerimientos (14).

Dentro de este marco de referencia, se hace necesario señalar los beneficios de la Lactancia materna, los cuales consisten en la inmediata salud y supervivencia del lactante además de ser el método de alimentación infantil más seguro, saludable y menos costoso. Por tanto, resulta absurdo y contradictorio someter a muchas familias al costo prohibitivo de los sucedáneos de la leche materna. Para todas, el impacto de la compra de fórmulas en el presupuesto familiar puede resultar agobiante e innecesario. El costo del uso de formulas lactas también representa un alto impacto económico sobre los sistemas de salud. 

De igual forma, la lactancia al seno materno es beneficiosa en mujeres con diabetes mellitus y debe recomendarse, aun cuando sea necesario continuar la administración de insulina en mujeres con diabetes mellitus tipo 2, si fuera el caso, pues se ha comunicado el paso de agentes hipoglucemiantes orales por la leche materna. Se debe recordar que la lactancia disminuye la glucemia materna, por lo que se han de adecuar las dosis de insulina, particularmente en la diabetes mellitus tipo 1. (15). En ambos casos, deben aportarse las calorías, proteínas y micro-nutrientes que se requieran durante todo el período de la lactancia. Particularmente en la diabetes mellitus tipo 2, se ha descrito que durante la lactancia materna algunas madres presentan normoglucemia, lo cual ha sido interpretado como una remisión transitoria de su condición. Además algunas mujeres refieren sensación de bienestar durante la lactancia. (16)

Las madres con diabetes mellitus, de igual forma pueden disfrutar de las mismas oportunidades que cualquier otra madre para dar pecho, salvo casos excepcionales. Cuando el hijo de una madre diabética evoluciona normalmente, no existe contraindicación alguna para la lactancia materna. El inicio pudiera resultar más difícil o retardado en estas madres, a consecuencia de la mayor frecuencia de cesáreas o del ingreso del recién nacido en unidades neonatales durante los primeros días para la vigilancia de complicaciones como hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, síndrome de dificultad respiratoria o malformaciones congénitas. No obstante, en algunos países desarrollados como Dinamarca se ha logrado una importante prevalencia de Lactancia Materna exitosa en mujeres con diabetes mellitus. (17)

Debe señalarse que la práctica de la lactancia materna en circunstancias especiales como un nuevo embarazo, o como es el caso de la diabetes mellitus no está suspendida e incluso en esta última condición puede tener ventajas. En mujeres con Diabetes Gestacional se ha comprobado que mejora la tolerancia a la glucosa y en mujeres con diabetes mellitus Tipo 1 (insulinodependientes) disminuye las necesidades de insulina (18). Si la diabetes no está bien controlada puede haber algunas diferencias en la composición de la leche (menor concentración de lactosa, mayor contenido en nitrógeno y una menor producción de leche por niveles bajos de prolactina). También puede existir mayor riesgo de mastitis y candidiasis en el pezón, para evitar estos problemas se debe aconsejar un buen control de la diabetes mellitus y el inicio precoz de la lactancia a libre demanda con la posición y técnica correcta. Estas medidas también ayudan a evitar la hipoglucemia en el recién nacido. (16)

Debe señalarse además que si el niño está hospitalizado, es necesario proporcionar a la madre apoyo y consejos sobre cómo iniciar y mantener la lactancia natural hasta que la situación clínica del niño mejore y la madre pueda alimentarlo al pecho. La succión del niño se puede sustituir por masajes del pecho, ejercicios de frotamiento del pezón y dispositivos para la extracción manual o eléctrica de leche. (18). En este caso tienen gran importancia los lactarios institucionales. Posteriormente, una forma de asegurar la dotación de leche materna, a pesar del trabajo y actividades diarias de la madre, es extraer la leche del pecho y dejarla conservada de forma natural en un envase para tal fin o en el refrigerador

Ahora bien, en un estudio realizado del Hospital de Brigham y Mujeres y de la Escuela de Medicina de Harvard en Boston, encontraron que las mujeres que alimentaron mediante lactancia materna durante más tiempo a sus bebés, tienen un menor riesgo de desarrollar diabetes mellitus Tipo 2. Los autores concluyen que la mayor duración de la lactancia se asoció con un menor riesgo de Diabetes Mellitus Tipo 2 en dos grupos amplios de mujeres. Junto con la evidencia clínica de una mejoría en el equilibrio de la glucosa en las mujeres que amamantan a sus hijos, estos datos sugieren que la lactancia podría reducir el riesgo de diabetes mellitus Tipo 2 en mujeres jóvenes y de mediana edad. (19)

El hecho de pretender convertir a la mujer en objeto de consumo o mercancía publicitaria ha hecho circular hipótesis en relación a cambios no deseables en las mamas de las mujeres que dan lactancia materna, por tanto inducen a algunas madres a que privilegien la estética corporal, destetando pronto a sus hijos para evitar que su busto “quede caído”. Sin embargo a través de la investigación realizada pionera en su clase por la Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos (ASPS) se pudo determinar, que el amamantamiento por sí solo, no provoca ningún impacto en la forma de los senos de una mujer, invalidando científicamente esta creencia. (20).

Las condiciones personales, familiares y sociales de las mujeres a veces contribuyen a limitar las posibilidades de la práctica de la Lactancia Materna. Así se ha estimado que, antes del parto, entre el 80 y el 90 por ciento de las embarazadas desean amamantar, mientras que una vez ocurrido el parto, una proporción mayor se niega a dar el pecho, a menos que tengan apoyo emocional y reciban el entrenamiento y la información adecuada sobre cómo dar de mamar. (21)

Desde una perspectiva social, la lactancia materna constituye un derecho de las mujeres.  Los defensores del feminismo lo plantean como un asunto feminista porque la lactancia materna le da poder a las mujeres y contribuye a la igualdad de géneros. Las mujeres se empoderan cuando se reconoce el valor, tanto de su trabajo productivo como reproductivo. Nunca deben ser forzadas a escoger entre su trabajo de madre y otros trabajos. Así mismo, las condiciones que apoyan la lactancia materna exclusiva son condiciones que reducen la subordinación de género, ya que contradicen las imágenes negativas de la mujer y enfatizan el valor del trabajo reproductivo de este grupo poblacional tan importante (22). Si bien es cierto, que con la introducción femenina al mundo laboral ha tenido evidentes beneficios, también ha generado cambios en el interior del hogar, pues se trasgreden actividades de gran beneficio familiar, en este caso, la lactancia materna. (23), resultando muy importante que existan condiciones laborales que permitan el cumplimiento de la misma en mujeres trabajadoras.

Sin embargo, la Lactancia Materna está amenazada, el hecho de no ser un proceso meramente instintivo, sino un fenómeno biocultural confiere al amamantamiento una extraordinaria vulnerabilidad. Los poderes públicos, las autoridades sanitarias, los profesionales, las organizaciones de mujeres, de defensa de la infancia y los grupos de apoyo a la lactancia debemos unir esfuerzos para elevar las cifras de mujeres fértiles que requieren ayuda en la implementación de la lactancia de forma exclusiva durante los primeros seis meses y asociada a alimentación complementaria; hasta los dos años, hacia el ideal su aplicabilidad en un 100%, que en el caso de la República Bolivariana de Venezuela, se traduce en velar por el cumplimiento permanente del articulado de la Ley de Promoción y Protección a la Lactancia Materna, resultando fundamental incorporar este tema en las agendas de las organizaciones populares como los Comités de Salud y los Consejos Comunales.

Está demostrado, que esta práctica natural ayuda a disminuir la estadística de mortalidad infantil. El Plan para el Fomento de la Lactancia Materna concibe el amamantamiento como un bien precioso que debemos recuperar, además de un derecho básico de los lactantes y de sus madres que necesita ser protegido. Y propone, a través de una multiplicidad de medidas, caminar en una única dirección, la promoción de una cultura de protección de la lactancia materna que impregne a toda nuestra sociedad. (24)

Por otra parte, a través de la Alianza Mundial pro Lactancia Materna (WABA) y la Declaración de Innocenti 2005, se hace un llamado a todas las partes para que ”Empoderen a las mujeres en lo que respecta a sus derechos como mujeres, como madres y proveedoras de apoyo a la lactancia materna y de información a otras mujeres”. (25), siendo el objetivo de la Semana Mundial de Lactancia Materna 2008:

• Aumentar la conciencia de la necesidad y del valor de apoyar a las madres lactantes.
• Diseminar información actualizada sobre apoyo a la lactancia materna.
• Crear condiciones óptimas para ofrecer apoyo a las madres en todas las etapas.

El símbolo oficial de las Olimpiadas con sus cinco anillos de colores es ideal para describir los cinco círculos de apoyo a la lactancia, cada uno ilustrando la influencia potencial sobre la decisión de una madre a amamantar y para construir una experiencia exitosa son: la red familiar y social, la atención de la salud, los lugares de trabajo y empleo, el gobierno y legislación y la respuesta a las crisis y emergencias, todos alrededor de las mujeres.

Referencias Bibliográficas

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5- Marzetti F. y Colbs. Curso Superior de Capacitación en Lactancia Materna.. 105 anuario fundación Dr. J. R. Villavicencio | 2006 | nº xiv | 101 – 105 Sociedad Argentina de Pediatría. Noviembre 2004.

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