Utilidad de los corticoesteroides en shock séptico: Revisión bibliográfica
La European Society of Intensive Care Medicine y la Society of Critical Care Medicine, han definido la sepsis como “la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia”1.
Autores: Sacoto Romo Víctor Miguel1
Figueroa Ullauri Karina Nataly2
Afiliaciones:
- Médico Residente de Posgrado- Departamento de Medicina Interna. Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca- Ecuador.
- Médico General. Cuenca-Ecuador.
RESUMEN
Fundamentos: Hace ya más de cuarenta años, se utilizaron altas dosis de esteroides en la creencia que, debido a que la sepsis es una respuesta inflamatoria, las propiedades antiinflamatorias de los esteroides podrían ser útiles. Las dudas se han mantenido durante muchos años sobre su utilidad real, por lo que se realizó una búsqueda bibliográfica acerca del tema buscando la mejor evidencia.
Métodos: La búsqueda bibliográfica fue realizada en la base de datos de Escopus, PubMed, Scholar Google, Hinary, así como en el listado de referencias de los artículos obtenidos. Se tomó en cuenta artículos con alto impacto según el ranking obtenido en SCImago.
Resultados: No se logró demostrar la disminución en la mortalidad a los 28 días con uso de corticoides; pero si se demostró una reducción significativa en la incidencia de dependencia a vasopresor en el shock, que puede ser un objetivo clínicamente válido para su uso.
Conclusiones: La utilidad de los corticoides en el shock séptico radica principalmente si la reanimación con fluidos adecuada y el tratamiento con vasopresores no son capaces de restaurar la estabilidad hemodinámica; en estos casos, se sugiere solo hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por día (Grado 2C). No se asocia la disminución en la mortalidad a los 28 días, con su uso, pero si reduce significativamente la incidencia de dependencia a vasopresor en el shock y el tiempo de dependencia al mismo.
Palabras clave: Shock Séptico, corticoesteroides, sepsis, mortalidad.
SUMMARY
Background: The European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine have defined sepsis as «organic dysfunction caused by an anomalous host response to infection that poses a threat to survival» 1. More than forty years ago, high doses of steroids were used in the belief that, because sepsis is an inflammatory response, the anti-inflammatory properties of steroids could be useful. The doubts have been maintained for many years about its real usefulness, so a bibliographical search was made on the subject looking for the best evidence.
Methods: The bibliographic search was carried out in the database of Escopus, PubMed, Scholar Google, Hinary, as well as in the list of references of the obtained articles. Articles with high impact were taken into account according to the ranking obtained in SCImago.
Results: It was not possible to demonstrate the decrease in mortality at 28 days with the use of corticosteroids; however, a significant reduction in the incidence of vasopressor dependence in shock was demonstrated, which may be a clinically valid objective for its use.
Conclusions: The usefulness of corticosteroids in septic shock lies mainly if adequate fluid resuscitation and treatment with vasopressors are not able to restore hemodynamic stability; in these cases, only intravenous hydrocortisone is suggested in a dose of 200 mg per day (Grade 2C). The decrease in mortality at 28 days, with its use, is not associated, but it does significantly reduce the incidence of vasopressor dependence in shock and the time of dependency to it.
Keywords: Septic shock, corticosteroids, sepsis, mortality.
INTRODUCCIÓN
La European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine, han definido la sepsis como “la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia”1.
Esta nueva definición busca una nueva herramienta clínica que sustituya a los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en la identificación de los pacientes con sepsis, ya que estos criterios no están presentes en todos los pacientes con infección, y no necesariamente reflejan una respuesta anómala por parte del huésped que condicione una amenaza para la supervivencia, y, por lo tanto, resultan inespecíficos. Para la identificación de la disfunción orgánica actualmente se recomienda, emplear la escala de SOFA (Sequential [Sepsis-‐Related] Organ Failure Assessment), debiendo existir una variación de 2 ó más puntos en la escala mencionada, considerando una puntuación basal de 0 a menos que se conozca que el paciente tuviera una disfunción orgánica previamente a la aparición de la infección. Una puntuación de SOFA ≥ 2 refleja un riesgo de mortalidad global de un 10% en la población general1. Hace ya más de cuarenta años, se utilizaron altas dosis de esteroides en la creencia que, debido a que la sepsis es una respuesta inflamatoria, las propiedades antiinflamatorias de los esteroides podrían ser útiles. El uso de esteroides también se incorporó con la recomendación de que todos los pacientes con shock séptico deben recibir dosis bajas de corticosteroides dentro de las 24 horas de diagnóstico 3, 5.
Las dudas se han mantenido durante muchos años sobre su utilidad real, sin embargo, en un gran estudio multicéntrico internacional, que se realizó para confirmar la utilidad de los corticoides denominado “CORTICUS” que evaluó la terapia de corticosteroides en Shock Séptico que incluyó cerca de 500 pacientes, demostró que la hidrocortisona no mejoró la supervivencia; por lo que su uso sigue siendo muy debatido en el grupo de pacientes con diagnóstico de Shock Séptico4.
Métodos:
La búsqueda bibliográfica fue realizada en la base de datos de Escopus, PubMed, Scholar Google, Hinary, así como en el listado de referencias de los artículos obtenidos. Se tomó en cuenta artículos con alto impacto según el ranking obtenido en SCImago.
No estuve obligado de aprobación ética y consentimiento del paciente, ya que se realizó un análisis de los estudios publicados anteriormente. Criterios de Inclusión
Se incluyeron estudios relacionados con la respuesta a corticoesteroides de pacientes con diagnóstico de sepsis y shock séptico. Los artículos escogidos constaban en las bases de búsqueda mencionados así como en la lista de referencias de dichos estudios. Se tuvo la precaución de escoger artículos publicados en revistas científicas de alto impacto según el ranking que las mismas ocupan dentro de SCImago. Se tomaron estudios de los últimos 17 años para el análisis respectivo.
Estrategia de BúsquedaLas búsquedas electrónicas se realizaron en las bases de datos de Escopus, PubMed, Scholar Google, Hinary. Los términos Mesh de búsqueda incluyeron Shock, Septic, corticosteroid, sepsis, response, mortality.
Extracción de Datos
Se extrajeron los datos mediante la recopilación de artículos relacionados con el tema en los buscadores mencionados anteriormente; siendo una de las principales fuentes la revista de Critical Care and Intensive Care Medicine. Se abordaron las discrepancias en los datos recopilados de los diferentes estudios tratando de buscar la mejor evidencia y recomendación que aclare la temática de la revisión.
Resultados:
Se conoce que el cortisol es una hormona inmunomoduladora que ejerce efectos supresores y permisivos en la respuesta inmune; sin embargo poco se sabe sobre la evolución de la respuesta de citoquinas en el shock séptico humano en presencia de hipercortisolemia inducida por la infusión de dosis de estrés de hidrocortisona5.
Se realizó un estudio con 24 pacientes donde después de la aleatorización, la hipercortisolemia fue inducida en 12 pacientes por infusión de 100 mg de hidrocortisona, seguido de infusión continua de 0,18mg / kg por h. Los niveles de las citoquinas circulantes de necrosis tumoral Factor A (TNF), la interleucina 6 (IL-6), IL-8, IL-10 fueron medidos en varios momentos desde el primer hasta los 5 días después de la aleatorización. Como resultado se obtuvo que la infusión de hidrocortisona se asoció con una reducción significativa en el suero de los niveles de IL-6 e IL-8 y con la resolución temprana de la disfunción orgánica inducida por la sepsis. Los niveles de IL-6 comenzaron a diferir entre los grupos en el día 5. La respuesta del TNF y la IL-10 no se alteraron por infusión de hidrocortisona; por lo que en este estudio se concluyó que la infusión de hidrocortisona en el shock séptico produce una regulación a la baja de IL-6 e IL-8 de manera significativa entre los grupos, mientras que el TNF y los niveles de IL-10 no fueron afectados por la hidrocortisona; por lo que dosis de estrés de hidrocortisona puede ser una terapia inmunomoduladora valiosa para el shock séptico5.
Es importante mencionar que para evaluar el valor pronóstico de los niveles de cortisol se realiza una prueba de estimulación con corticotropina en pacientes con shock séptico.
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo entre inicios de octubre de 1991 y septiembre de 1995 en 2 unidades de cuidados intensivos de adultos en Francia. Un total de 189 pacientes consecutivos que cumplían los criterios clínicos para el shock séptico fueron participes del mismo. Una prueba de estimulación con corticotropina se realizó en todos los pacientes mediante la inyección intravenosa de 0,25 mg de tetracosactrin; se tomaron muestras sanguíneas inmediatamente antes de la prueba (T0) y 30 (T30) y 60 (T60) minutos después.
Se midió la mortalidad a los 28 días y su relación con las variables recogidas en el inicio del choque séptico, incluyendo los niveles de cortisol antes de la prueba de corticotropina y la respuesta de cortisol a la corticotropina (delta max, definido como la diferencia entre T0 y el valor más alto entre T30 y T60). Se encontró que la mortalidad a los 28 días fue del 58% (95% intervalo de confianza [IC] del 51% -65%) y la mediana de tiempo hasta la muerte fue de 17 días (IC del 95%, 14 a 27 días). En el análisis multivariante, los predictores independientes de muerte (P <o = 0,001 para todos) fueron entre otros el nivel de cortisol en T0 mayor de 34 microg / dl y delta max no más de 9 ug / dL. Se identificaron tres grupos de pronóstico de pacientes: buena (nivel de cortisol en T0 <o = 34 microg / dl y delta max> 9 microg / dl; tasa de mortalidad a los 28 días, 26%), intermedio (nivel de cortisol en T0 34 microg / dl y delta max <o = 9 mcg / dL o nivel de cortisol en T0> 34 microg / dl y delta max> 9 microg / dl; tasa de mortalidad a los 28 días, el 67%), y los pobres (nivel de cortisol en T0> 34 microg / dl y delta max <o = 9 microg / dl; tasa de mortalidad a los 28 días, 82%). Por lo que en dicho estudio se concluye que una prueba de corticotropina tiene un buen valor pronóstico y podría ser útil en la identificación de pacientes con shock séptico en alto riesgo de muerte6.
Con las bases anteriormente mencionadas y conociendo que el síndrome respiratorio agudo severo (SARS), es una enfermedad potencialmente mortal causada por la infección por coronavirus generalmente, y que la fase temprana de la enfermedad
parece ser debido a la propia actividad del virus; mientras que la fase más tardía se piensa que es debido a una respuesta inflamatoria. Se realizó un estudio donde se encontró en los aspirados nasofaríngeos que los picos de carga viral a los 10 días a partir de inicio de los síntomas, y las concentraciones séricas de IL-6, IL-8, IL-16 y factor de necrosis tumoral-α son marcadamente más elevados 8-14 días desde el inicio de la enfermedad; por lo que los cambios histológicos en los pulmones de pacientes que mueren de SARS sugieren desregulación de citoquinas; y en este aspecto el uso de corticoesteroides jugarían un papel muy importante; sin embrago en ausencia de ensayos clínicos aleatorios, los intensivistas tienen la opción de proporcionar únicamente el tratamiento de apoyo o el tratamiento de pacientes con corticoesteroides sobre la base de la fisiopatología de la SARS7.
La hidrocortisona es ampliamente utilizada en pacientes con shock séptico, aunque se ha visto que el beneficio de la misma en la supervivencia es útil en aquellos pacientes que permanecen con hipotensión pese a la reanimación con fluidos y vasopresores, y cuyos niveles de cortisol no se elevan por el efecto de la corticotropina. Se realizó un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, asignándose 251 pacientes para recibir 50 mg de hidrocortisona intravenosa y 248 pacientes a recibir placebo cada 6 horas durante 5 días; a continuación, la dosis se disminuyó gradualmente durante un lapso de 6 días. A los 28 días, se midió el end point primario que fue la muerte. A los 28 días, no hubo diferencia significativa en la mortalidad entre los pacientes en los dos grupos de estudio que no tenían una respuesta a la corticotropina (39,2% en el grupo de hidrocortisona y 36,1% en el grupo placebo, p = 0,69) o entre los que tenían una respuesta a corticotropina (28,8% en el grupo de hidrocortisona y 28,7% en el grupo placebo, P = 1,00). Se encontró además que, 86 de 251 pacientes en el grupo de hidrocortisona (34,3%) y 78 de 248 pacientes en el grupo placebo (31,5%) habían muerto (P = 0,51). Por lo que se concluyó que la hidrocortisona no mejoró la supervivencia en pacientes con shock, ya sea en general o en pacientes que no tienen una respuesta a la corticotropina, pero que si apresuró la reversión del shock en pacientes en los que el mismo se invirtió8.
Uno de los estudios más grandes en cuanto al uso de los corticoesteroides en shock séptico es el estudio CORTICUS, que constituyó un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de una dosis baja de terapia con hidrocortisona en una amplia población de pacientes con shock séptico – en particular, los pacientes que habían tenido una respuesta a una prueba de corticotropina. Se incluyeron un total de 499 pacientes mayores de 18 años con el diagnóstico del shock séptico; 251 pacientes recibieron 50 mg de hidrocortisona intravenosa y 248 pacientes recibieron placebo cada 6 horas durante 5 días; a continuación, la dosis se disminuyó gradualmente durante un periodo de 6 días. Una prueba de corticotropinao se realizó y se tomaron muestras inmediatamente antes y 60 minutos después de la administración intravenosa de 250 mcg de cosintropina antes de la administración de hidrocortisona.