Hemorragias intracraneales post traumatismo craneoencefálico más abundantes en urgencias
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una causa muy importante de morbimortalidad tanto en urgencias pediátricas como en urgencias adultas, siendo la causa más común de muerte por traumatismo cerrado.
AUTORAS:
Eva Carreras Salcedo
Soledad Fátima Vega Pozuelo
Inmaculada Herrera Torres
RESUMEN
Se estima que por cada 250-300 TCE leves hay 15-20 moderados y entre 10 y 15 graves, conllevando a altos costes económicos y sociales1.
En el presente artículo clasificamos y describimos los diferentes tipos de hematomas y hemorragias intracraneales. Además, se describe la fisiopatología del TCE, el tratamiento hospitalario inicial en urgencias y el tratamiento enfermero específico. Para ello, se ha realizado una búsqueda bibliográfica y se ha sintetizado la información, ya que consideramos que es importante la actualización y difusión de la información como material de apoyo a las profesionales enfermeras que día a día trabajamos, o podemos trabajar, con personas afectadas por este problema.
PALABRAS CLAVE
Hemorragia intracraneal, Tomografía Axial Computarizada, hematoma intracraneal, traumatismo craneoencefálico.
KEYWORDS
Intracranial hemorrhage, Computerized Axial Tomography, intracranial hematoma, traumatic brain injury.
INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una causa muy importante de morbimortalidad tanto en urgencias pediátricas como en urgencias adultas, siendo la causa más común de muerte por traumatismo cerrado. Afecta a más varones, en relación 2:3 y la edad de máximo riesgo se sitúa entre los 15 y 30 años. Se estima que por cada 250-300 TCE leves hay 15-20 moderados y entre 10 y 15 graves, conllevando a altos costes económicos y sociales1.
En nuestro entorno, la causa más habitual de TCE son los accidentes de tráfico, seguidos de las precipitaciones de diferente altura.
Debido a que estas personas suelen tener lesiones múltiples es compleja la tarea de manejarlos. Además, pueden aparecer problemas diagnósticos y organizativos, en muchas ocasiones por la competencia de prioridades, ya que tratamientos adecuados para un diagnóstico puede ser perjudicial para otro.
La enfermera, como parte del equipo multidisciplinar que trabaja con este tipo de pacientes, tiene un papel fundamental a la hora de realizar un correcto manejo de la situación.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, así como en páginas web, excluyendo artículos de opinión y documentos poco fiables. Posteriormente, se ha sintetizado la información para su posterior uso.
FISIOPATOLOGIA
El daño que provoca el TCE desde su inicio es progresivo, ya que es un proceso dinámico que va cambiando a cada momento, incluso a cada hora.
Inmediatamente tras el impacto se produce una lesión primaria cuyo efecto biomecánico dependerá del mecanismo y la energía transferida. Se produce lesión celular, desgarro y retracción axonal y alteraciones vasculares.
La lesión cerebral secundaria es debida a una serie de procesos metabólicos, moleculares, inflamatorios e incluso vasculares, iniciados en el mismo momento del traumatismo, que actúan sinérgicamente y provocan la muerte celular inmediata por necrosis o por apoptosis celular. Estas lesiones secundarias son agravadas por daños secundarios intracraneales (hipertensión intracraneal, convulsiones, etc.) como extracraneales (hipoxia, hipotensión, hipovolemia, hipoventilación, etc.)
Dependiendo de la zona afecta del cerebro, tanto la sintomatología como el tratamiento serán distintos.
(Figura 1)
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS INTRACRANEALES
HEMATOMA EPIDURAL (HE)
(Figura 2)
El HE se define como una acumulación de sangre en el espacio entre la duramadre y el cráneo. Es común el aumento de presión intracraneal, que puede incluso verse reflejado en una desviación de la línea media de las estructuras cerebrales.
La causa mayoritaria de este tipo de lesión se debe a traumas físicos, asociándose con fracturas del hueso temporal. Entre el 15 y 20% de los pacientes con HE mueren como consecuencia del trauma2. En la mayoría de los casos, la hemorragia proviene de una ruptura de la arteria meníngea media que discurre por fuera de la duramadre.
Cuando la sangre se acumula con rapidez, se produce compresión cerebral y herniación transtentorial. Pueden aparecer entonces hemiplejia contralateral, desviación conjugada de los ojos hacia el lado de la lesión y trastornos esfinterianos entre otros signos. En los casos de acumulación más lenta, en cuestión de horas, puede producir somnolencia, coma y muerte.
El diagnóstico se realiza mediante una Tomografia Axial Computarizada (TAC), en la que suele observarse una imagen biconvexa.
Requieren de una intervención quirúrgica urgente para su evacuación.
HEMATOMA SUBDURAL (HSD)
(Figura 3)
El HSD se define como la colección de sangre a nivel de las membranas meníngeas, específicamente por debajo de la duramadre. Generalmente se debe a un traumatismo craneal, pudiendo aparecer pese a que no haya fractura craneal.
El diagnostico se confirmará mediante la TAC en la fase inmediata al traumatismo o Resonancia Magnética para identificar lesiones subagudas o crónicas. El HSD muestra una imagen cóncava en su cara interna.
Se puede subdividir en HSD agudo, subagudo y crónico.
HSD Agudo: Se presenta inmediatamente posterior al traumatismo. Suelen ocasionar cefalea intensa, náuseas, vómitos y trastornos del estado de conciencia. Otros síntomas que pueden aparecer son alteraciones focales como hipoestesias o parálisis. El tratamiento requerirá de una intervención quirúrgica urgente.
HSD subagudo y crónico: La aparición de los síntomas ocurre después de varios días, o incluso meses, posterior al traumatismo debido a la presencia de una hemorragia lenta tras la ruptura de vasos de pequeño calibre. Es común en ancianos y personas que reciben tratamiento con anticoagulantes. Los síntomas que pueden aparecer son cefalea, somnolencia, trastornos del habla, pérdida del equilibrio, debilidad o pérdida de la fuerza de alguna parte del cuerpo, convulsiones, cambios de humor o de personalidad.
Los HSD producen compresión del cerebro afectando a las funciones neurológicas. Es necesaria la intervención quirúrgica para drenar el hematoma y descomprimir el área afectada. La recuperación variará dependiendo del tamaño del hematoma, de la zona afectada y del tiempo de instauración del tratamiento. En la mayoría de las veces, es necesario un programa de rehabilitación para recuperar las funciones neurológicas que se han deteriorado. Muchas veces las personas se recuperan por completo sin dejar secuelas.
HEMATOMA INTRACEREBRAL O INTRAPARENQUIMATOSO (HI)
(Figura 4)
El HI es el hematoma producido cuando se acumula sangre entre el cerebro y las membranas que lo cubren. El sangrado puede estar aislado en parte de un hemisferio cerebral (hemorragia intracerebral lobular) o tener lugar en otras estructuras cerebrales, como el tálamo, los ganglios basales, el puente o el cerebelo (hemorragia intracerebral profunda).
Puede aparecer por diversas causas, entre ellas la traumática, o bien por anomalías en los vasos sanguíneos: aneurisma o angioma. Un TCE puede causar varios HI graves. La sangre irrita los tejidos cerebrales ocasionando edema cerebral y hematoma. Ambos, hacen que la presión sobre los tejidos aumente provocando más daño tisular.
El HI puede poner en riesgo la vida de la persona. Será necesario un tratamiento inmediato que suele llevar a una intervención quirúrgica de urgencia.
Los signos y síntomas, que pueden aparecer inmediatamente o de forma tardía, varían según la localización del sangrado y la cantidad del tejido cerebral afectado. De menos a más presión intracraneal pueden aparecer los siguientes: Cefalea que empeora, vómitos, somnolencia y pérdida progresiva del conocimiento, mareos, confusión, pupilas anisocóricas, balbuceo, letargo, convulsiones, inconsciencia.
El diagnóstico que confirma el HI, de la misma manera que en las anteriores, se realiza a través de la TAC.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)
La HSA se define como la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo encefálico. No se produce un hematoma porque la sangre no se acumula en un solo lugar. Ésta está denominada primaria, cuando el sangrado tiene lugar directamente en el espacio subaracnoideo, o secundaria, cuando se produjo inicialmente en otro lugar, como puede ser el parénquima cerebral.
La causa más frecuente de HSA es la traumática, seguida de la espontánea debida a la rotura de aneurisma arterial.
El cuadro clínico característico cursa con: comienzo súbito y cefalea muy intensa, disminución de conciencia, vómitos y rigidez de nuca en la exploración. En el examen de fondo de ojo se pueden hallar hemorragias retinianas subhialoideas.
El diagnostico de HSA se realiza mediante TAC, pudiéndose realizar una punción lumbar si la TAC es negativa.
TRATAMIENTO
Se basa fundamentalmente en cinco pilares:
- Prevención de la lesión primaria.
- Atención adecuada en el lugar del incidente y durante el transporte.
- Protocolos de manejo en Urgencias/Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) entrenados.
- Uso adecuado y precoz de la cirugía, incluida la craniectomía descompresiva.
- Control o atenuación de los mecanismos de lesión secundaria.
Tratamiento en urgencias.
Todos los pacientes con TCE graves deben de ser tratados en hospitales con capacidad neuroquirúrgica. El hospital deberá, así mismo, de disponer de un área de neurocríticos con participación en el manejo inicial del paciente y entrenamiento específico. Es obligatorio tener a disposición técnicas de neuroimagen de urgencia. El área tendrá capacidad de monitorización básica sistémica y neuromonitorización específica según las guías actuales.
En el departamento de urgencias se evaluarán parámetros sistémicos y neurológicos. Se procederá de acuerdo con los estándares establecidos del soporte vital avanzado al traumatismo (ATLS): vía aérea con intubación si es necesario; ventilación evitando hiperventilación salvo en situaciones de deterioro neurológico evidente; inmovilización cervical; mantener la hemodinámica; control del dolor y de la agitación; inmovilización de fracturas ortopédicas; mantener normotermia, etc. Para ello un equipo multidisciplinar trabajará al unísono bajo las indicaciones del Team Leader, que será el especialista médico más cualificado.
Tras la estabilización del paciente, se realizará la TAC cerebral para confirmar sospecha de hematomas y/o hemorragias craneales.