Utilidad de la membrana amniótica como parche biológico en causticaciones oculares
Las causticaciones oculares son poco frecuentes en nuestro medio y en su mayoría de carácter banal, pero en los casos graves supone una patología dramática para la integridad de la superficie ocular y un reto en la actuación del oftalmólogo.
Del Prado-Sanz, Eduardo2; Blasco-Martínez, Alejandro1; Cameo-Gracia, Beatriz1; Soriano-Pina, Diana1; Pérez-Velilla, Javier1; Clemente-Urraca, Sara1; Rodrigo-Sanjuán, María Jesus3, Mateo-Orobia, Antonio3
1: Graduado Óptico-Optometrista. Universidad de Zaragoza
2: FEA Oftalmología. HU Royo Villanova. Zaragoza
3: FEA Oftalmología. HU Miguel Servet. Zaragoza
Resumen:
En su gran mayoría se trata de accidentes laborales o domésticos, que afectan generalmente a personas jóvenes (sobre todo entre la 2ª y la 4ª década de la vida).
Por lo general, las causticaciones por ácido suelen ser menos agresivas que las generadas por álcali debido a que se generan proteinatos insolubles que evitan lesiones más profundas y progresivas1, aunque existen excepciones como el caso que presentamos en éste articulo en el que un ácido genera un daño muy severo e indistinguible del generado por álcali.
Abstract:
Chemical burns of the eye are rare in our environment and mostly banal, but in severe cases it is a dramatic pathology for ocular surface integrity and a challenge in the performance of the ophthalmologist. The vast majority are occupational or domestic accidents, which generally affect young people. Generally, acid chemical burns tend to be less aggressive than those generated by alkali because insoluble proteinates are generated that prevent deeper and more progressive lesions 1, although there are exceptions such as the case we present in this article in which an acid generates a very severe and indistinguishable damage to that generated by alkali.
Palabras clave:
Membrana amniótica, causticaciones oculares, superficie ocular.
Key words:
Amniotic membrane; eye chemical burns; ocular surface.
Introducción
Debemos distinguir entre los traumatismos oculares por agentes físicos ó quemadura (por contacto con llamaradas ó con metales fundidos / líquidos calientes) de los traumatismos oculares por agentes químicos ó causticación.
Las causticaciones oculares son un tipo especial de traumatismo ocular que requiere una actuación médica inmediata, de hecho el pronóstico final dependerá fundamentalmente del tiempo transcurrido entre la exposición al caustico y el lavado de la superficie ocular para arrastrar el caustico y normalizar su pH. Por lo tanto, las causticaciones oculares se consideran una emergencia oftalmológica.
El pronóstico ocular en una causticación vendrá determinado por las lesiones oculares presentes en el momento del diagnóstico a 3 niveles:
- Cornea: Grado de opacidad estromal (clasificación de Hughes modificada por Roper-Hall: tabla 1).
- Limbo: Superficie de limbo lesionado, donde se encuentran las “stem cells” limbares encargadas de regenerar el epitelio corneal (clasificación de Hughes modificada por Roper-Hall y de Dua).
- Conjuntiva: Superficie de conjuntiva lesionada, en los fornices conjuntivales también existen “stem cells” encargadas de regenerar el epitelio conjuntival (clasificación de Dua: tabla 2).
La superficie lesionada (limbar ó conjuntival) se define como la superficie que tiñe con fluoresceína, ya que este término es más objetivo y reproducible que el de isquemia (limbar ó conjuntival). Cuando existe un conflicto al establecer el grado de la causticación, la lesión limbar prevalece sobre la lesión conjuntival2.
Caso clínico
Varón de 50 años que acude a urgencias por salpicadura accidental de Salfumán® (ácido clorhídrico) en su ojo derecho (OD). A la exploración presentaba una desepitelización corneal completa con opacidad estromal que dificultaba la visualización de detalles del segmento anterior pero que permitía distinguir una ovalización pupilar (Fig.1). La superficie limbar lesionada, medida con tinción fluoresceínica, era superior a 270º (10 husos horarios). La superficie conjuntival lesionada, medida también con tinción fluoresceínica, afectaba a los cuatro cuadrantes conjuntivales, siendo la región superior la que mayor necrosis presentaba (Fig.2). Esta exploración se corresponde con el máximo grado de causticación ocular en la clasificación de Hughes modificada por Roper-Hall (grado IV) y un grado V de VI en la clasificación de Dua, lo que determina un pronóstico ocular de reservado a malo.
El paciente presentó dentro de las primeras 48 horas una membrana pupilar y un glaucoma agudo (PIO de 50 mmHg) que se resolvieron con tratamiento corticoideo e hipotensor tópico y sistémico.
El 5º día se le realizó un recubrimiento de toda la superficie ocular causticada con membrana amniótica bicapa (presentando la superficie epitelial de la misma a la superficie ocular cruenta causticada), suturándola con puntos sueltos de vicryl 8/0 (Fig.3). Se continuo el tratamiento médico sistémico (doxicilina, ascorbato, citrato potásico, prednisona, acetazolamida) y tópico (ciclopléjico, hipotensor, cobertura antibiótica).
La evolución fue favorable tras el recubrimiento con membrana amniótica (reepitelización de más del 50% de la superficie corneal, área de lesión limbar menor de 180º y reepitelización completa de la superficie conjuntival a excepción de la región superior) pasando a un grado IV en la clasificación de Dua con pronóstico ocular de bueno a reservado un mes después de la causticación ocular.
Poco después de la reabsorción de la membrana amniótica, aproximadamente al mes de su colocación, apareció en la región superior un pannus fibro-vascular de rápido crecimiento (Fig.4) debido a la ruptura de la barrera límbica en la región con mayor grado de necrosis conjuntival y lesión limbar, por lo que se realizó una inyección subtenoniana de bevacizumab y triamcinolona en el pannus junto a un nuevo recubrimiento con membrana amniótica bicapa. La velocidad de reabsorción de esta segunda membrana amniótica fue muy superior (aproximadamente 13 días) y dado que existía un defecto epitelial persistente corneal adaptamos una lente de contacto terapéutica y se inició tratamiento con suero autólogo al 20%, con la intención de optimizar la superficie ocular para un futuro transplante de “stem cell” del limbo esclero-corneal.
Discusión
Un signo indirecto de la penetración del caustico en cámara anterior es la aparición de una deformidad pupilar (más frecuente en álcalis por su mayor capacidad de penetración). Si la penetración es masiva puede generar una irritación del cuerpo ciliar con hipotensión en los momentos iniciales pero también puede generar una fibrosis de la malla trabecular con formación de sinequias anteriores que desemboque en un glaucoma secundario. En nuestro caso los signos encontrados en las primeras 24-48 horas (ovalización pupilar, membrana pupilar y glaucoma agudo) indican una penetración profunda y progresiva.
El factor pronóstico más importante es la rapidez del lavado ocular, ya que el lavado ocular arrastra y disuelve la sustancia caustica, moderando su pH, a la par que evita la penetración en cámara anterior que ocurre en pocos minutos. Por lo tanto el lavado debe ser en el mismo lugar del accidente con abundante agua y sin demora. Cuando el paciente llegue a la urgencia hospitalaria es obligatorio el lavado bajo anestesia tópica, sobre todo de los fondos de saco conjuntivales, ya que es allí donde quedan retenidos restos del caustico (3). En nuestro caso creemos que no se realizó un correcto lavado en el lugar del accidente, lo que condujo a unas lesiones oculares por ácido tan graves como las generadas por los álcalis.
La membrana amniótica tiene dos caras (cara estromal y cara epitelial) con propiedades terapéuticas completamente diferentes, por lo que se puede implantar de dos maneras: como injerto o como recubrimiento. Cuando se usa como injerto, es la cara estromal (adhesiva) la que contacta con la superficie ocular para aportar su gruesa membrana basal. Por lo tanto su objetivo es tectónico en casos con un defecto estromal ó epitelial persistente. En este caso sólo se cubre con la membrana amniótica el defecto corneal, sin sobrepasarlo. Cuando se usa como recubrimiento, es la cara epitelial (no adhesiva) la que contacta con la superficie ocular para aportar factores tróficos y antiinflamatorios presentes en el interior de las células epiteliales. Estos factores generan un microambiente favorable para la supervivencia y clonación de las “stem cells” limbares y forniciales que promueven la reepitelización corneal y conjuntival (contribuyendo así a la reducción del dolor), al tiempo que inhiben el estímulo de la cicatrización-neovascularización. Por lo tanto su objetivo es actuar como una lente de contacto terapéutica biológica temporal en la fase aguda de causticaciones oculares grado ≥ III en la clasificación de Dua y en la fase aguda de la Necrólisis Epidérmica Tóxica (Síndrome de Stevens-Johnson / Lyell). En este caso se cubre la totalidad de la superficie ocular desepitelizada sobrepasándola, ya que de esta manera prevenimos la aparición de simbléfaron al interponerse la membrana amniótica entre dos superficies cruentas4.
En nuestro caso el recubrimiento con membrana amniótica, asociado al tratamiento médico, mejoró el pronóstico ocular de la causticación pasando de un grado V a un grado IV en la clasificación de Dua. Por lo tanto debemos hacer un seguimiento estrecho de la evolución en el grado de la causticación, fundamentalmente en los primeros días, ya que un cambio en éste determinará nuestra actitud terapéutica5.
Bibliografía:
- Paterson CA, Pfister RR, Levinson RA. Aqueous Humor pH Changes After Experimental Alkali Burns. Am J Ophthalmol 1975; 79(3): 414-419.
- Dua HS, King AJ, Joseph A. A new classification of ocular surface burns. Br J Ophthalmol 2001; 85: 1379-1383.
- Celis J. Quemaduras Oculares [internet]. [consultado 2015 abr 1]. Disponible en: http://www.laboratoriosthea.com/archivos/publicaciones/00110.pdf
- Di Pascuale MA, Mauricio E, Tseng S. Trasplante de membrana amniótica. En: Benitez del Castillo JM, Durán de la Colina JA, Rodríguez MT. Superficie Ocular. LXXX Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. 2004. 401-406.
- Malhotra C, Jain AK. Human amniotic membrane transplantation: Different modalities of its use in ophthalmology. World J Transplant. 2014;4(2):111-121.