Las úlceras por presión: escalas de valoración del riesgo de desarrollarlas
Se procede a revisar el estado actual del conocimiento sobre el tema, mediante definición y objetivos de las escalas en su desarrollo conceptual, y la forma para dotar de las herramientas al investigador y poder validar cualquier escala. Actualmente las cinco escalas validadas hasta la fecha serían: Norton, Braden, EMINA, Waterlow y Cubbin-Jackson. Se hace un repaso de las evidencias disponibles en la literatura científica actual y las engloba en el apartado de recomendaciones para la práctica.
Autores:
Romero Palomar, María
Ortiz Gutiérrez Rocío del Carmen
Quintana Pérez, Laura
Introducción:
Las úlceras por presión (UPP) constituyen un problema de salud relevante que afecta a todos los sistemas sanitarios. En España tienen un inmenso impacto epidemiológico, tanto por su prevalencia como por su mortalidad. En gran parte, existe un consenso en considerar que la prevención compone el método más eficiente de abordar este problema.
Una escala de valoración del riesgo de desarrollar UPP se define por tanto como un instrumento que establece una puntuación en función de una serie de parámetros considerados como factores de riesgo.
Normalmente, se consideran cuatro áreas en la aplicación de medidas de prevención:
- Valoración del riesgo de desarrollar UPP.
- Cuidados de la piel.
- Reducción de la presión: aplicando medidas generales con el uso de superficies especiales de manejo de la presión, y locales, mediante apósitos y materiales específicos.
- Educación.
Resumen:
La valoración del riesgo que presenta el paciente para desarrollar UPP es un aspecto clave en la prevención. Las guías de práctica clínica aconsejan realizar una valoración del riesgo a todas las personas en su primer contacto con el sistema sanitario ya sean hospitales, geriátricos o incluso en sus domicilios.
El objetivo de la valoración es la identificación de los individuos que requieren medidas de prevención e identificación de los factores específicos que los ponen en riesgo.
Sin embargo, no existe consenso claro entre expertos y profesionales sobre la mejor forma de realizar la valoración del riesgo de UPP. Algunas guías de práctica clínica consideran como fundamental el juicio clínico de las enfermeras y el uso de escalas de valoración lo sitúan como un complemento mientras, otras investigaciones actuales concluyen que varias de las escalas validadas pueden ser una alternativa mejor que el juicio clínico.
Objetivos:
Los objetivos de la aplicación de una escala de valoración del riesgo de UPP serían:
- Identificar de forma precoz a los pacientes que pueden presentar UPP en base a la presencia de factores de riesgo.
2. Proporcionar un criterio objetivo para la aplicación de medidas preventivas en función del nivel de riesgo.
3. Clasificar a los pacientes en función del grado de riesgo, con fines de estudios epidemiológicos y/o de efectividad.
Además, una revisión reciente descubre cinco ventajas adicionales al uso de escalas de valoración del riesgo:
- Certifica la asignación eficiente y efectiva de recursos preventivos limitados.
- Sirve de soporte de las decisiones clínicas.
- Admite el ajuste de casos, en función del riesgo en estudios epidemiológicos.
- Proporciona el desarrollo de protocolos de valoración del riesgo.
- Se utiliza como prueba en casos de litigios.
Material y métodos: Se ha realizado una revisión bibliográfica de las diferentes escalas para valorar el riesgo de desarrollar úlceras por presión EVRUPP ya validadas, así como las ya existentes que están aún pendientes de validar.
Resultados:
Hasta la fecha, han sido narradas en la literatura 22 EVRUPP y el número sigue creciendo, pues se continúan creando y proponiendo nuevas escalas.
Entre este conjunto de escalas, se pueden encontrar algunas para uso general en cualquier contexto asistencial y otras destinadas a pacientes o contextos específicos como cuidados críticos, pediatría… sin embargo, la mayoría de ellas no han sido sometidas a un proceso de validación adecuado, por lo que no hay garantías sobre su validez.
Estos factores contribuyen a la confusión que se ha creado con respecto a su uso en la práctica clínica, aunque varias revisiones sistemáticas han venido a arrojar luz sobre el tema en los últimos años.
A continuación observamos las escalas de valoración del riesgo de UPP, validadas hasta la fecha.
Escala de Norton
Es la primera EVRUPP descrita en la literatura, y fue desarrollada en 1962 por Norton, McLaren y Exton-Smith en el curso de una investigación sobre pacientes geriátricos. A partir de ello la Escala de Norton ha alcanzado una importante difusión en todo el mundo. Considera cinco parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico y es una escala negativa, de forma que una menor puntuación indica mayor riesgo. En su formulación original, su puntuación de corte eran los 14, aunque posteriormente, en 1987, Norton propuso modificar el punto de corte situándolo en 16.
Escala de Waterlow
Esta escala fue desarrollada en Inglaterra, en 1985, a partir de un estudio de prevalencia de UPP, en el que se encontró que la Escala de Norton no clasificaba en el grupo de riesgo a muchos pacientes que finalmente presentaban úlceras.
Tras revisar los factores que intervienen en la etiología y la patogénesis de las UPP, Waterlow presentó una escala con seis subescalas (relación talla/peso, continencia, aspecto de la piel, movilidad, edad/sexo, apetito) y cuatro categorías de otros factores de riesgo (malnutrición tisular, déficit neurológico, cirugía y medicación).
Escala de Braden
La Escala de Braden fue desarrollada en 1985 en EE.UU., en el contexto de un proyecto de investigación en centros sociosanitarios, como intento de dar respuesta a algunas de las limitaciones de la Escala de Norton. Barbara Braden y Nancy Bergstrom desarrollaron su escala a través de un esquema conceptual en el que reseñaron, ordenaron y relacionaron los conocimientos existentes sobre UPP, lo que les permitió definir las bases de una EVRUPP.
La Escala de Braden consta de seis subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices.
Los tres primeros subíndices miden factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma.
Escala EMINA
Es una escala elaborada y validada por el grupo de enfermería del Instituto Catalán de la Salud para el seguimiento de las UPP. Contempla cinco factores de riesgo: estado mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad, puntuados de 0 a 3 cada uno de ellos. Con la primera letra de cada factor se le ha dado nombre a la escala (EMINA).
Al igual que la Escala de Braden tiene una buena definición operativa de términos, lo que hace que disminuya la variabilidad entre interobservadores. Las autoras definen su punto de corte en cuatro.
Escala de Cubbin-Jackson
Se trata de una EVRUPP desarrollada de forma específica para pacientes críticos. Consta de 10 parámetros en total que puntúan de uno a cuatro (edad, peso, estado de la piel, estado mental, movilidad, estado hemodinámica, respiración, nutrición, incontinencia e higiene).
Resultados y Conclusiones:
Sería necesario centrar el esfuerzo de los investigadores en validar escalas ya construidas que en desarrollar otras nuevas. Desarrollar nuevas escalas supone un esfuerzo mayor que validarlas y ya tenemos varias que han demostrado su efectividad clínica en todos los niveles asistenciales.
La eficacia de la Escala EMINA no ha sido comprobada en residencias geriátricas o atención domiciliaria, lo que debería ser considerado por los investigadores de estos niveles asistenciales.
En contextos específicos como UCI, la Escala de Cubbin-Jackson no ha sido probada en nuestro medio, debería ser validada en España. Otras escalas especiales para cuidados intensivos, como Fraggment, aún no están validadas.
En pacientes pediátricos no existe ninguna escala validada. Tanto la Escala de Braden Q como la de Glamorgan están pendientes de validación, por lo que debería ser aprovechado por los investigadores.
Bibliografía:
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