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Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) o Síndrome uveomeningítico

Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) o  Síndrome uveomeningítico

La enfermedad de VKH es una patología inflamatoria granulomatosa multisistémica de etiología desconocida secundaria a una respuesta autoinmune de linfocitos T contra antígenos melanocíticos (Fig. 1) del ojo, piel, sistema nervioso y auditivo; siendo la manifestación ocular característica una panuveítis bilateral severa asociada a desprendimientos de retina exudativos (DRE)1.

Del Prado-Sanz, Eduardo2; Cameo-Gracia, Beatriz1; Soriano-Pina, Diana1; Pérez-Velilla, Javier1; Clemente-Urraca, Sara1; Blasco-Martínez, Alejandro1;  Rodrigo-Sanjuán, María Jesus3 Idoipe-Corta, Miriam3

1: Graduado Óptico-Optometrista. Universidad de Zaragoza

2: FEA Oftalmología. HU Royo Villanova. Zaragoza

3: FEA Oftalmología. HU Miguel Servet. Zaragoza

Resumen:

Parece existir una predisposición genética a padecer esta enfermedad codificada en determinados haplotipos del sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA), estando bien establecida en la raza asiática, y empieza a relacionarse en otras áreas geográficas (hispanoamericanos, europeos, etc.). Así, uno de los haplotipos con mayor fuerza de asociación es el HLA DR4 (alelo DR B1*0405), que está presente en el 85% de los afectos de VKH frente al 40% en la  población general3,4.

Abstract:

VKH disease is a granulomatous multisystem inflammatory pathology of unknown etiology secondary to an autoimmune response of T lymphocytes against melanocytic antigens (Fig. 1) of the eye, skin, nervous and auditory system; being the ocular manifestation characteristic a severe bilateral panuveítis associated with exudative retinal detachments (DRE)1. There seems to be a genetic predisposition to suffer from this disease encoded in certain haplotypes of the human leukocyte antigen (HLA) system, being well established in the Asian race, and it begins to be related in other geographical areas (Spanish-American, European, etc.). Thus, one of the haplotypes with greater strength of association is the HLA DR4 (allele DR B1 * 0405), that is present in 85% of the affects of VKH compared to 40% in the general population3,4.

Palabras clave:

Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), panuveítis granulomatosa, HLA DR4.

Key words:

Vogt-Koyanagi-Harada (VKH); granulomatous panuveítis; HLA DR4.

Caso clínico

Varón de 57 años con cefalea y disminución de agudeza visual (AV) dolorosa en ojo derecho (OD) de  12 horas de evolución. Antecedentes familiares: padre patología reumática-neurológica sin filiar, hermano exitus por meningitis, hijo meningitis meningocócica en la infancia. Antecedentes personales: fumador de 20 cigarros / día, suplemento vitamínico grupo C. Antecedentes oftalmológicos: episodios migrañosos similares con menor perdida de AV, trabeculectomia en ambos ojos por glaucoma crónico simple hace 7 años. Presentaba una  AV mejor corregida en OD 0.2 Snellen y en OI 1. La biomicroscopia revelaba una asimetría en la cámara anterior con seidel negativo (media en OD y amplia en OI) junto a uveitis anterior OD no hipertensiva con vitreitis anterior. En la funduscopia (FO) se apreciaba en OD un DRE papilo-macular junto a un desprendimiento coroideo (DC) 360º, mientras en OI existía un DRE peripapilar. Ambas papilas eran de límites difuminados no sobreelevadas. (Fig. 2)

Diagnóstico

Es fundamentalmente clínico. Diferentes criterios han sido utilizados para el diagnóstico y clasificación de la enfermedad de VKH, actualmente los más aceptados son los criterios revisados en 2001 sobre los propuestos en 1999 por el Primer Grupo Internacional de Trabajo de la enfermedad de VKH (First VKH Internacional Workshop Group) (fig. 4), diferenciando entre VKH completo (afectación ocular + neurológica/auditiva + dermatológica), VKH incompleto (afectación ocular + neurológica/ auditiva o dermatológica) y VKH probable (sólo afectación ocular). Nuestro caso cumple criterios de VKH probable.

Pruebas complementarias

  • Angiografía fluoresceínica (AGF): zonas de retraso del llenado coroideo en tiempos precoces, seguido por múltiples puntos de fuga, que pueden coalescer en imágenes placoides, rellenándose en tiempos tardíos los desprendimientos serosos.
  • Angiografía con verde de indocianina (AVI): puede detectar recurrencias subclínicas, siendo por tanto de gran utilidad en la monitorización de la actividad inflamatoria a nivel del epitelio pigmentario de la retina, permitiéndonos ajustar tanto dosis como duración del tratamiento de manera customizada1.
  • Punción lumbar (indicada en casos dudosos): pleocitosis linfocítica, pudiéndose identificar macrófagos cargados de melanina.
  • Tomografía de coherencia óptica (OCT): útil en la identificación y seguimiento de los desprendimientos serosos.
  • Nuestro paciente presentó en la AGF el patrón característico de VKH además de gran exudación desde tiempos precoces a partir de ambos nervios ópticos. Fueron positivas las serologias para: factor reumatoide e inmunoglobulinas tipo G a títulos bajos frente a Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus Varicela-Zoster. La ecografía reveló un aumento del grosor y de la vascularización uveal además de un DC circular, sin apreciarse masa intraocular ni engrosamiento escleral en OD.

Tratamiento:

Debe ser precoz y agresivo para disminuir las secuelas visuales.

  • Corticoides: son el tratamiento de elección. Inicialmente 1g metilprednisolona/día intravenoso durante 3 días, seguido de 1 mg/Kg/día de prednisona vía oral hasta conseguir una clara mejoría (nunca menos de un mes) comenzando entonces una pauta descendente lenta en 6-9 meses (nunca menos de 3-6 meses). Posibilidad de usarlos como refuerzo a nivel subtenoniano y/o intravítreo1. Parece lógico pensar que la administración de altas dosis de corticoides en la fase aguda inicial de la enfermedad podría preservar más melanocitos y reducir la progresión/extensión del daño pigmentario, sin embargo no se ha establecido hasta el momento una relación entre el FO anaranjado en “puesta de sol” (“sunset glow fundus”) y la dosis inicial de corticoides. Sí han demostrado una asociación significativa con la AV final: la AV al mes, la edad de debut y el tratamiento con altas dosis de corticoides5. En nuestro caso se instauró tratamiento empírico vía oral con prednisona a dosis superiores a 1 mg/kg/día asociando una quinolona de tercera generación, y a nivel tópico con prednisolona y ciclopentolato.  La evolución fue favorable, presentando una AV de la unidad en OD, objetivándose la desaparición de actividad inflamatoria tanto en cámara anterior como posterior, desaparición del DRE de polo posterior y del DNS macular y reabsorción completa del DC periférico 360º (Fig. 3).
  • Inmunosupresores (Ciclosporina y/o Aatioprina y/o Metotrexato). Se asocian al tratamiento esteroideo en casos de control insuficiente de la inflamación o intolerancia de los anteriores.
  • Terapias biológicas: anticuerpos monoclonales anti-TNFα (Infliximab y Adalimumab), proporcionan buenos resultados.

Discusión

 El diagnóstico diferencial4 se debe realizar con las siguientes patologías:

1) Oftalmía Simpática. Comparte patogenia con la enfermedad de VKH (panuveitis granulomatosa bilateral), siendo por tanto prácticamente indistinguibles clínicamente en cuanto a sus signos y síntomas. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico de presunción, debiendo existir sin excepción un antecedente de traumatismo ocular penetrante (que suele asociarse con prolapso uveal) ó, más raramente, después de cirugía intraocular (normalmente con múltiples procedimientos vitreoretinianos).

2) Desprendimientos Exudativos Múltiples de retina y/o coroides:

  • Síndrome de efusión uveal. No presentan panuveitis.
  • Leucemias agudas o crónicas.
  • Isquemia de la coriocapilar:
  • Toxemia gravídica.
  • Insuficiencia renal-hipertensión maligna.
  • Coroidopatía lúpica.

3) Escleritis posterior. Sólo el 35% son bilaterales, siendo de gran utilidad las pruebas de imagen para el diagnóstico diferencial:

  • Ecografía: aumento del grosor escleral, nódulos esclerales separación de la cápsula de Tenon de la esclerótica (signo de la T característico).
  • RNM / TC: engrosamiento escleral y proptosis.

4) Las grandes simuladoras: Sarcoidosis, Sífilis, Enfermedad de Lyme, Tuberculosis y Linfoma intraocular.

5) Síndrome de puntos blancos multifocales ideopático: Epiteliopatía placoide multifocal aguda (EPMA) y Síndrome de múltiples manchas blancas evanescentes (MMBE).

6) Hiperplasia melanocítica difusa.

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BIBLIOGRAFIA

  1. Díaz-Valle D, Méndez R, Arriola P, et al. Enfermedades sistémicas no infecciosas y uveítis. An Sist Sanit Navar 2008; 31(3):97-110
  2. De Domingo B, Blanco MJ, Rodríguez-Cid MJ, et al. Síndrome de vogt koyanagi harada. Arch Soc Esp Oftalmol 2008; 83: 385-390
  3. Iqniebi A, Gaafar A, Sheereen A, et al. HLA-DRB1 among patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease in Saudi Arabia. Mol Vis 2009; 15:1876-80
  4. Díaz Llopis M, Navea A, Peris C, et al. Síndrome de Vogt–Koyanagi–Harada. Actualización. Stud Ophtalmol 2004; 22(3)
  5. Guo YL, Du Y, He JF. Correlación between subset glow fundus and inicial dosage of corticosteroid  in patients with Voght-Koyanagi-Harada disease. Am J Ophthalmol 2009; 147(5):946