Estrategias para atender la crisis convulsiva, una urgencia vital
La Crisis Convulsiva (CC) es un frecuente motivo de consulta pediátrica en urgencias que representa una situación de riesgo inmediato o potencial.
AUTORES:
María del Rocío Periáñez Cordero. Diplomada de Enfermería
María Gil Lora. Diplomada de Enfermería
Sara Macías Caballero. Diplomada de Enfermería
RESUMEN:
La valoración y el tratamiento inicial del paciente en fase aguda tiene como objetivos el mantenimiento de la vía aérea, asegurar oxigenación, ventilación y circulación adecuadas. Simultáneamente se intenta suprimir la actividad convulsiva, prevenir las recurrencias e identificar y tratar la causa. En el paciente pediátrico es esencial considerar el origen metabólico (hipoglucemia, alteraciones iónicas y metabolopatías)
PALABRAS CLAVE: Convulsión, crisis convulsiva, via aérea,
SUMMARY:
The presence of fever in the child represents one of the most frequent reasons for consultation in daily pediatric practice, and sometimes it becomes a situation of fear and anguish for parents who consider fever as the most important indicator that their child has acquired some serious infection, which can lead to the inadequate use of the medical attention system and especially of the emergency services.
The parents of sick children receive this contradictory education not only from health personnel but from the family, a situation that generates exaggerated fears that are sometimes unjustified, sometimes constituting true fever phobias. KEYWORDS: Fever, education, phobia fever
RESULTADO:
La Crisis Convulsiva (CC) es un frecuente motivo de consulta pediátrica en urgencias (un caso cada 120 consultas en nuestro hospital infantil). La CC constituye por sí misma una verdadera urgencia vital, tanto porque esta situación es susceptible de producir complicaciones importantes, como porque representa un síntoma potencialmente ligado a procesos de muy diversa trascendencia para el paciente. Su etiología es variada1-3 (Tabla 1) y puede tratarse bien de un proceso autolimitado, o si la situación se prolonga sin control evolucionar hacia un Estado Convulsivo (EC). Desde un punto de vista práctico, un número importante de las CCs se relacionan con la fiebre, tanto si se trata de crisis febriles típicas o atípicas (Tabla 2) como de verdaderas crisis comiciales. En los pacientes afebriles se trata generalmente de CCs en el contexto de enfermos con antecedentes previos epilépticos y generalmente se deben a descontrol de su medicación. Unas y otras pueden ser sintomáticas, esto es, secundarias a múltiples causas como enfermedades infecciosas (meningitis, encefalitis, etc.), malformaciones cerebrales, trauma craneal, alteraciones metabólicas y electrolíticas, hipoglicemia, intoxicaciones, tumores, etc.
Los niños deben ser evaluados con prontitud después de un ataque inicial. La mayoría de los padres de los pacientes con CF buscan atención médica dentro de la hora de la convulsión, pero después de la resolución de la misma y del retorno del paciente a un estado pleno de alerta.
La evaluación inicial debe centrarse en determinar la fuente de la fiebre. La anamnesis debe incluir la documentación de cualquier antecedente familiar de CF o epilepsia, estado de vacunación, uso reciente de antibióticos, duración de la convulsión, cualquier fase postictal prolongada, y cualquier síntoma focal. En el examen físico, se debe prestar atención a la presencia de signos meníngeos y al nivel de conciencia del niño.
Para empezar, hay que considerar si hay una infección del SNC en forma de meningitis o encefalitis, sobre todo en los lactantes más pequeños en los que los signos pueden ser más sutiles. Por lo tanto, el punto importante para la evaluación es si es necesario realizar una punción lumbar para excluir la meningitis. Si la meningitis es excluida, el siguiente paso es considerar qué pruebas son necesarias para determinar la causa de la enfermedad febril. Por último, debe considerarse si existe una anomalía estructural del SNC que predisponga al niño a tener una convulsión.
Al instante (primeros 5 minutos)
Normalmente este tiempo transcurre en casa o lugar de la convulsión; en cuanto llegue urgencias o tu consultorio lo primordial es estabilizar al paciente, aplicando el CAB. Si es necesario administra oxígeno, trata de obtener un acceso IV (¡aprovecha! toma muestras para descartar infecciones, trastornos hidroelectrolíticos, glucemia, entre otros); ve considerando las posibles causas así como los estudios necesarios para apoyar tu diagnóstico.
En seguida (5 minutos) iniciar fármacoterapia
Después de estabilizar a tu paciente administra lorazepam 0.05-0.1 mg/kg IV/IM (máxima 2 mg) o diazepam 0.2-0.5 mg/kg IV (vía rectal si no conseguiste un acceso IV a 0.5 mg/kg, dosis máxima <5 años 5mg, >5 años 10mg). Si no se controla puedes repetir la dosis 5 min. después de la primera.
¡Ya tiene rato! (10 minutos) y la crisis persiste
Administra DFH 15-20 mg./kg IV (pasar a 5 mg/kg/min), valproato 20 mg./kg IV pasar a (5 mg/kg/min), fenitoína 15-20 mg./kg IV (a no más de 1 mg/kg/min o Fenobarbital 15-29 mg/kg IV, que no exceda de 1 mg/kg/min.
Más duradero que la fila del banco en quincena (20 minutos)
Si las convulsiones persisten considera administrar levetiracetam 20-30 mg/kg IV (5 mg/kg/min) o valproato 20 mg/kg IV (5 mg/kg/min). Pero recuerda que puedes reutilizar el fenobarbital, considerando que hayan pasado 5 minutos de la administración de fenitoína. Recuerda que si logras controlar la crisis debes dejar fenitoína o fosfenitoína 5 mg/kg como dosis de sostén, calculando que a las 12 Hrs debes llegar a un nivel sérico de 10 mg/l para evitar cualquier evento futuro mientras estudias la causa. Ten mucho cuidado, porque puedes ocasionar depresión respiratoria.
¿Nada funciona? (>30 minutos)
Recuerda que a partir de los 30 puede considerarse un status epiléptico refractario, (aunque este lo puedes diagnosticar desde los primeros 5 minutos de la crisis), por lo que debes inducir un coma barbitúrico e ingresar a la unidad de cuidados intensivos; puedes administrar fenobarbital, midazolam o analgesia general.
Ya controlada la crisis, realiza una adecuada anamnesis para orientarte a la causa de la crisis convulsiva; haciendo cuestionamientos sobre crisis pasadas, presencia de infecciones, fiebre, algún evento traumático o algún otro signo que te oriente a la etiología y así tratarla.
Exámenes complementarios
1. Punción lumbar
2. Electroencefalograma (EEG)
3. Neuroimágenes
4. Otras investigaciones
En base a la evidencia y a los consensos disponibles, la AAP recomienda que los siguientes exámenes no se realicen de forma rutinaria con el único propósito de identificar la causa de una CF simple:
- medición de electrolitos séricos (calcio, fósforo, o magnesio)
- glucosa en sangre
- hemograma completo.
Sin embargo, algunos niños atendidos inicialmente por CF están deshidratados y tienen baja concentración sérica de sodio; por lo tanto, deben ser tratados con sobre-hidratación con fluidos hipotónicos.
Los hemogramas completos pueden ser útiles en la evaluación de la fiebre, especialmente en niños pequeños, debido a que la incidencia de bacteriemia en niños menores de 2 años de edad con o sin CF no es diferente.
Por lo tanto, las pruebas de laboratorio en niños con CF deben orientarse hacia la identificación de la fuente de la fiebre y no como una evaluación de rutina de la propia convulsión.
CONCLUSIONES
Ante una convulsión hay que actuar rápidamente debido al aumento de la demanda cerebral de oxígeno que supone y al elevado riesgo de lesión que la actividad mecánica puede provocar en el paciente. Es importante frenar la actividad convulsiva cuanto antes, ya que estados convulsivos prolongados pueden provocar hipoxia, shock cardiovascular y parada respiratoria.
Aunque las crisis son de aparición brusca e inesperada, estar prevenido permite una actuación rápida y precisa y disminuye los riesgos de lesión y efectos secundarios.
El estado convulsivo se asocia a numerosas complicaciones, por cuanto la actuación en un servicio de Urgencias debe ir dirigida tanto al control de la crisis convulsiva, como a evitar las posibles complicaciones que puedan implicar un riesgo vital. Hay que asegurar primero la estabilidad cardiorrespiratoria y hemodinámica del paciente y posteriormente iniciar tratamiento anticomicial.
Las mayores controversias surgen con el manejo terapéutico; la terapia a instaurar se basará en las necesidades propias del niño y de sus padres. Se requiere la actualización permanente de este tema, a fin de alcanzar un manejo óptimo de este cuadro clínico y brindar a los padres información confiable y contención
BIBLIOGRAFIA
1. S. García García1 , M. Rubio Sánchez-Tirado2 , F. Ruza Tarrio3 Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva en niños 1 UNIDAD DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. MADRID. 2 CENTRO COORDINADOR. SUMMA 112. COMUNIDAD AUTÓNOMA DE MADRID. 3 SERVICIO CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS. HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. MADRID . emergencias 2005;17:S90-S97.
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3. Cárcoba Rubio, Nerea. ABORDAJE ENFERMERO DE UNA CRISIS CONVULSIVA EN LA URGENCIA HOSPITALARIA. Nº 21 Septiembre – Octubre de 2011
4. Sajun Chung Fuente: Korean J Pediatr 2014; 57 (9): 384-395 http://dx.doi.org/10.3345/kjp.2014.57.9.384Convulsiones febriles
5. Kiara Moreno Rodríguez. Médico. Autor y colaborador en Sapiens Medicus y CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Crisis convulsivas: Manejo en urgencias pediatría. Diciembre 2017.