Estadificación y graduación del cáncer: Revisión de distintos sistemas
El cáncer es el crecimiento descontrolado de células anormales en el cuerpo. Células que a menudo forman un tumor. Este tumor puede crecer hacia los tejidos y órganos que lo rodean.
Autores: María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Óscar Páez Ruiz, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
INTRODUCCIÓN
Conforme el cáncer avanza, células cancerosas del tumor se pueden separar y propagarse a otras partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo o el sistema linfático. Cuando el cáncer se propaga, se pueden formar tumores en otros órganos y partes del cuerpo. La extensión del cáncer se denomina metástasis.
La estadificación del cáncer nos ayuda a describir el grado de cáncer existente, la ubicación del mismo y el tipo de células que lo forman. Determina dónde está el tumor original, el tamaño de la tumoración, si se ha propagado, a dónde lo ha hecho y su posible diseminación. Entre sus usos más importantes está: ayudar a los profesionales sanitarios a determinar su pronóstico, a una correcta planificación del tratamiento y ayuda a identificar los ensayos clínicos que puedan ser opción de tratamiento, también sirve para dotar de un lenguaje común que usar para describir y hablar sobre el cáncer entre profesionales de la salud. Hay muchos sistemas de estadificación. Algunos, como el sistema TNM de estadificación, se usan para muchos tipos de cáncer. Otros son específicos para un tipo determinado de cáncer.
A medida que los científicos aprenden más sobre el cáncer la clasificación de las enfermedades neoplásicas va evolucionando. Esta clasificación debe describir la extensión o severidad de un cáncer, tanto en lo que se refiere al tumor primario como en lo referente a su extensión por todo el organismo, ya que la supervivencia varía en función de estos parámetros.
PALABRAS CLAVE
Cáncer, diferenciación celular, célula tumoral, TNM, estadificación, graduación, Gleason, Clark, Dukes, enfermedad de Hodking.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN TNM
Fué creada en 1950 por Pierre Denoix y es uno de los sistemas de clasificación más usados, y ha sido aceptado por la International Union Against Cancer (UICC) y por la American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Este sistema se basa en la valoración de tres componentes:
–T: la extensión del tumor primario.
–N: La ausencia o presencia, así como la extensión de las metástasis ganglionares en los ganglios de la zona.
–M: la ausencia o presencia de afectación neoplásica a distancia.
Junto a cada letra se usan unas determinadas subseries numéricas que indican la extensión progresiva de la enfermedad, cuanto más alto sea el número, mayor será el tamaño y más probable es que el cáncer se haya propagado.
La clasificación nos quedará:
T (Tumor primario)
Tx: el tumor primario no puede valorarse.
T0: no existen indicios del tumor primario.
Tis: carcinoma in situ.
T1, T2, T3, T4: indica el tamaño del tumor primario y cuánto se ha propagado al tejido que lo rodea.
N(Ganglios linfáticos regionales)
Nx: los ganglios linfáticos regionales no pueden valorarse.
N0: no hay adenopatías metastásicas.
N1, N2, N3: afectación creciente de los ganglios linfáticos regionales.
M(Metástasis a distancia)
Mx: las metástasis a distancia no pueden valorarse.
M0: no existen metástasis a distancia.
M1: metástasis a distancia. Este estadío puede especificarse con mayor detalle añadiendo la abreviatura de la localización de la metástasis: PUL (pulmón), OSS (ósea), HEP (hepático), BRA (cerebral)…
En ocasiones, algunas de las categorías principales presentan subdivisiones además de las mencionadas anteriormente, para mayor precisión, como en el caso en el tumor de mama y próstata.
Se describen cuatro clasificaciones TNM:
1.-Clasificación clínica (cTNM): basada en toda la información disponible antes del primer tratamiento definitivo, que proviene de exploración física, imagen u otras técnicas y biopsias. Los cambios que se produzcan posteriormente no modifican el estadio clínico inicial. Esencial para la elección de la terapia inicial.
2.-Clasificación histológica (pTNM): complementa la información mediante el examen anatomopatológico de la intervención quirúrgica. Precisa resecciones y extirpación linfática suficiente como para valorar la extensión de T y N.
3.-Clasificación para retratamiento: se asigna al cáncer que ha recidivado tras un periodo libre de enfermedad y requiere nuevo tratamiento. Precisa confirmación histológica.
4.-Clasificación en necropsia: aquella realizada postmorten, cuando no había evidencia previa de neoplasia.
Para que la clasificación TNM sea completa debe incluir la confirmación histológica de la neoplasia.
La clasificación pTNM y cTNM permite agrupar en estadíos.
Aunque la utilidad y validez del sistema TNM es indudable, en los últimos años han surgido nuevas situaciones a las que intenta adaptarse (3). Ya que el sistema es muy dependiente de la progresión temporal del tumor, la precisión del pronóstico se ha visto alterada por el aumento del número de casos diagnosticados en estadíos iniciales de la enfermedad gracias a los programas de screening. Además, el sistema no tiene en cuenta el uso de nuevas terapias (hormonales, monoclonales, etc) que modifican claramente la supervivencia. También resulta difícil añadir al sistema la información proporcionada por los nuevos marcadores biológicos, que cobran cada vez más importancia en la oncología actual.
SISTEMAS DE AGRUPAMIENTO POR ETAPAS
Algunos tipos de cáncer, como linfomas y cáncer del hígado, no son descritos usando el sistema TNM. Si tiene un tumor que no ha sido clasificado por TNM, el médico o cirujano puede haberlo descrito con un número que puede ir del 0 al 4.
Mientras más alto es el número, mayor será la probabilidad de que el cáncer se haya propagado a otra parte del cuerpo. Por ejemplo, el Estadio 0 (etapa temprana) significa a un tumor pequeño que no se ha propagado a los nódulos linfáticos, mientras que un Estadio 4 (etapa avanzada) significa que los tumores se han propagado a otros órganos principales del cuerpo. El médico o cirujano podrá utilizar una letra junto al número de la etapa para definir más específicamente el cáncer; por ejemplo, el Estadio 2a o 2b puede referirse a los tejidos a donde se ha propagado el cáncer, pero esto dependerá del tipo particular de cáncer del que se trate.
Estadio 0: están presentes células anormales, pero estas no se han propagado
Estadios I, II, III: se refieren al tamaño del tumor y a cuánto se ha propagado el cáncer a los ganglios linfáticos
Estadio IV: la enfermedad se ha propagado a otros órganos y tejidos
SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN DE DUKES
Si tiene cáncer de la vejiga, el sistema de elección será el de Dukes que utiliza letras (A–D). Sin embargo, el sistema TNM está reemplazando gradualmente las letras que utiliza el sistema de Dukes.
Dukes A: el tumor está contenido dentro de las paredes de la vejiga.
Dukes B: el tumor ha crecido dentro del músculo de la pared de la vejiga, pero no se ha propagado a los nódulos linfáticos cercanos.
Dukes C: significa que uno o más nódulos linfáticos cerca de la vejiga han sido afectados.
Dukes D: el tumor original se ha propagado a otras partes del cuerpo.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PARA EL MELANOMA
Índice de Clark: basado en el crecimiento en profundidad de la lesión.
Clark I: sólo la epidermis.
Clark II: afectación hasta dermis papilar.
Clark III: limita con la dermis reticular sin llegar a invadirla.
Clark IV: invade dermis reticular.
Clark V: invade grasa subcutánea.
Índice de Breslow: mide el espesor en milímetros del tumor. Este índice es el que mejor se correlaciona con el pronóstico final.
CLASIFICACIÓN PARA EL CARCINOMA MICROCÍTICO DE PULMÓN
El 80% de este tumor va asociado a metástasis, por lo que la cirugía no es posible, siendo subsidiarios de tratamiento sistémico, por lo que se utiliza otra clasificación distinta a la TNM.
En 1974, la AJCC estableció la clasificación en:
-Enfermedad limitada al tórax. Se equipararía con los estadíos I a IIIB.
-Enfermedad diseminada, que se corresponderían con los estadíos IIIB por derrame, y con los estadíos IV de la clasificación TNM.
Esta clasificación se basa en la posibilidad de abarcar la enfermedad con los campos de radioterapia y realmente no se correlacionan adecuadamente los estadíos con el pronóstico del paciente, pues éste depende de más factores como la tolerancia a los distintos tratamientos de quimioterapia.