Utilización de mascarilla laríngea en paciente politraumatizado y atrapado
Presentar un caso clínico sobre un paciente politraumatizado e inconsciente en el que se utiliza un dispositivo supraglótico dada la limitación de espacio.
Autores:
Gonzalo de la Concha Guimarey. Médico 061 .Médico Familia
Gustavo Gutiérrez Rojo. Médico 061. Médico Familia
Carmen Berasategui Saiz. Enfermera 061
Sara Pardo González. FEA Anestesia y Reanimación. Médico Familia
Palabras clave:
Dispositivos extraglóticos, mascarilla Laríngea
Caso clínico:
Se recibe una llamada de la Guardia Civil a las 5 am en el CCU 061 Cantabria por accidente de tráfico con solo un coche implicado y al menos un paciente grave y atrapado.
Según informa la GC pudiera haber dado varias vueltas de campana.
Desde la central se activa de forma inmediata un Soporte Vital Avanzado (UVI móvil) para desplazarse hasta el lugar de los hechos.
Cuando llegamos encontramos al paciente en el lado del conductor con el cinturón puesto, inconsciente y con el habitáculo visiblemente deformado.
Se precede a monitorizar e inmovilizar al paciente con collarín, pero mientras se realiza una primera exploración se pone de manifiesto el atrapamiento del paciente por las EEII y el poco espacio que ha quedado entre la cabeza del paciente y el techo del coche debido a la deformación del habitáculo por el accidente.
Constantes y Exploración:
Paciente inconsciente, con Índice Glasgow 3-4 , pupilas Anisocóricas, arreactivas, aplastamiento en zona parietal derecha con otorragia por CAE
Sat O2 : 70%
Ritmo sinusal a 55 lpm
TA : 95/50
Una vez estabilizado el cuello y canalizado una vía periférica, se introduce cánula de Guedell y se inicia ventilación con bolsa mascarilla , lo cual resulta muy dificultoso debido al poco espacio existente entre el techo del coche y la cabeza del paciente.
Dada la situación clínica del paciente se hace necesario la IOT para soporte ventilatorio y aislamiento de la vía aérea, pero debido a la limitación del espacio existente, resulta imposible una laringoscopia convencional, por lo que decidimos usar un dispositivo supraglótico.
En este caso se decidió usar una mascarilla Fastrach del número 4 dado el peso aproximado del paciente.
Una vez introducida, y conectada al repirador, el paciente consigue saturaciones cercanas al 90%.
Mientras se va estabilizando al paciente y tratando el resto de daños sufridos, llega S. Bomberos que proceden a excarcelar al paciente.
Ya dentro de SVA se introduce un tubo anillado( nº7) a través de la mascarilla trasladándonos a la unidad de cuidados intensivos.
Pasadas unas horas, el paciente falleció en la UCI debido a la gravedad de las lesiones sufridas.
Comentarios :
La mascarilla laríngea de intubación FastrachTM, (ML-FT) fue por primera vez desarrollada por el Dr. A.Brain en 1997, como solución a la dificultad encontrada al intentar insertar un TET a ciegas, a través de la mascarilla laríngea clásica.
Está diseñada para permitir la ventilación, así como el paso del TET a ciegas hasta la tráquea.
Las principales características que diferencian a la ML-FT de la ML-Clásica son:
- Presencia de un tubo rígido anatómicamente precurvado.
- Presencia de mango metálico.
- Barra elevadora de la epiglotis (BEE) (que sustituye a las barras de apertura vertical de la ML-Clásica)
- Rampa-guía construida en el suelo de la cazoleta de la ML.
El conjunto de estas características, permiten el óptimo alineamiento de la ML-FT, con la abertura glótica, proporcionando un conducto perfecto para el paso del TET.
El diámetro interno del tubo rígido de la ML-FT es de 13mm (lo que permite el paso de TET con diámetro interno de hasta 8.0 mm. Con la lubricación suficiente, incluso TET de 8,5 y 9.0 mm pueden pasar, aunque no se recomienda su uso de forma rutinaria.
La ML-FT se encuentra disponible en 3 tamaños:
- a) 3: para pacientes 30-50 kg
- b) 4: para pacientes entre 50-70 kg
- c) 5: para pacientes entre 70-100 kg
Se dispone de dos versiones: desechable y reutilizable.
Dos estudios (uno en maniquí y otro en humanos) concluyeron que tanto las personas con experiencia en el uso de ML-FT, como novatos, conseguían proporciones similares de éxito en relación a la colocación, ventilación e intubación a ciegas, con ambos modelos de ML-FT, reutilizable y desechable.
Técnica de inserción:
La técnica de inserción es similar a la de la ML-Clásica, sin embargo, la presencia del tubo rígido y el mango, evita la necesidad de insertar nuestro dedo en la orofaringe del paciente.
La inserción del dispositivo se puede realizar completamente desinflado (recomendado por la casa comercial), o parcialmente hinchado, sin que se hayan publicado estudios comparativos al respecto.
Previo a la inserción debemos aplicar un lubricante hidrosoluble a la cara dorsal de la mascarilla. Abriremos la boca del paciente e introducimos el dispositivo con movimiento de rotación a partir del mango, manteniendo cierta presión hacia el paladar y la faringe posterior, hasta que el mango tropiece con la cara del paciente, o notemos cierta resistencia, que indicará que la punta de la ML-Fastrach se encuentra en el esfínter esofágico superior.
Una vez que el dispositivo se encuentra en posición, inflaremos bien con la cantidad de aire indicada por el fabricante:
- a) 3: 20 cc de aire
- b) 4: 30 cc aire.
- c) 5: 40 cc de aire.
O si disponemos de un manómetro hasta 60 cmH2O.
El dispositivo puede precisar que se realiza una rotación en el plano sagital (primera parte de la maniobra de Chandy), mientras se comprueba la ventilación, capnografía y compliance. Esto asegurará que la mascarilla se encuentra alineada con la abertura glótica. El uso de maniobra de Sellick debe ser cuidadoso, ya que ha demostrado empeorar la ventilación con la ML-Clásica y por consiguiente puede afectar la ventilación de la ML-FT también.
Intubación a traves de la ML:
El éxito de la intubación a través de la ML-FT va a depender de múltiples factores tales como la técnica y experiencia del operador, la lubricación del TET, tipo de TET, uso de fármacos (opiodes, relajantes neuromusculares) y la profundidad anestésica del paciente.
Se aconseja realizar la segunda parte de la maniobra de “Chandy”, que consiste en la elevación de la ML de la pared posterior utilizando el mango, lo cual previene la colisión del TET con los aritenoides y minimiza el ángulo entre la abertura de la ML-FT y la glotis.
Cuando la ML-FT se usa para el rescate de una inducción de secuencia rápida fallida, la relajación muscular establecida, mejorará el porcentaje de éxito de intubación a su través. En pacientes no relajados, el uso de rocuronio a dosis de 0,2 mg.kg-1, incrementaron el éxito de la intubación a ciegas del 30 al 80%, mientras otro estudio no evidenció diferencias en cuanto al porcentaje de éxito de intubación a ciegas, entre el empleo de dosis bajas de rocuronio 0,2 mg.kg-1y dosis medias 0,4 mg.kg-1.
De manera alternativa se puede emplear el uso de lidocaína al 2%(3,4 ml), administrados a nivel de la glotis por el canal de trabajo de un fibroscopio insertado a través de la ML-FT.
Si encontramos dificultad en el avance del TET a pesar de realizar las dos partes de la maniobra de “Chandy”, será la distancia a la cual se produce la dificultad más distalmente a la marca de 15 cm del TET de la Fastrach.
- a) Si la resistencia se encuentra a dos centímetros de la salida del TET por la Fastrach, es probable que la punta del TET esté chocando con el vestíbulo laríngeo o con una epiglotis doblada. En primer lugar, deberíamos reintroducir el TET en la mascarilla y posteriormente con la Fastrach hinchada, retirar la mascarilla hacia fuera unos 6 centímetros, para posteriormente reintroducirla (es la maniobra llamada (arriba-abajo) liberando la epiglotis. Si después de esta maniobra seguimos teniendo problemas, es probable que el tamaño de la ML-FT no sea el adecuado.
- b) La maniobra de Sellick puede impedir la correcta colocación de la ML-FT, así como el paso del TET a ciegas. La retirada de la presión cricoidea o la reducción de la fuerza empleada pueden ser la solución a los problemas de paso del TET.
Retirada de la ML:
Siempre que sea posible se debe retirar la mascarilla Fastrach, tras la intubación, para evitar el edema faríngeo o las lesiones de partes blandas orofaríngeas por presión.
Es fundamental la retirada del conector de 15 mm del TET antes de la extracción de la ML-FT, así como la utilización del centralizador que mantendrá el TET en posición intratraqueal mientras retiramos la mascarilla.
Indicaciones:
-Intubación difícil anticipada o no anticipada en el quirófano
-Lesión de columna cervical
-Pobre espacio para laringoscopia directa; localización atípica del paciente
-Uso por personas sin experiencia
Complicaciones:
1 Intubación esofágica.
2 Daño orofaríngeo.
3 Regurgitación: no hay datos de mayor riesgo de aspiración cuando se usa para intubar que por otros métodos.
4 Limitación de su uso cuando la apertura bucal es <2 cm.
Bibliografía:
[1]Haardt V, Lenfant F, Cailliod R, Freysz M. Tracheal intubation through the intubating laryngeal mask airway training on manikin: comparison of single use and reusable devices from the same manufacturer (French). Ann Fr Anesth Reanim 2008; 27: 297-301.
[2]Teoh WH, Lim Y. Comparison of the single use and reusable intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia 2007; 62: 381-4.
[3]Brain AI, Verghese C, Addy EV, Kapila A, Brimacombe J. The intubating laryngeal mask. II: A preliminary clinical report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997; 79: 704-9.
[4]Askett PJ, Parr MJ, Nolan JP. The intubating laryngeal mask.Results of a multicentre trial with experience of 500 cases. Anaesthesia 1998; 53: 1174-9.
[5]Asai T, Barclay K, McBeth C, Vaughan RS. Cricoid pressure applied after placement of the laryngeal mask prevents gastric insufflation but inhibits ventilation. Br J Anaesth 1996; 76: 772-6.
[6]Ferson DZ, Rosenblatt WH, Johansen MJ, Osborn I, Ovassapian A. Use of the intubating LMA-FastrachTM in 254 patients with difficult-to-manage airways. Anesthesiology 2001; 95: 1175-81.
[7]Sastry SG, Lemmens HJ. The intubating laryngeal mask airway: rocuronium improves endotracheal intubating conditions and success rate. J Clin Anesth 2005; 17: 163-
[8]An Vlymen JM, Coloma M, Tongier WK, White PF. Use of the intubating laryngeal mask airway: are muscle relaxants neces- sary. Anesthesiology 2000; 93: 340-5.
[9]Kanazi GE, El-Khatib M, Nasr VG, et al. A comparison of a silicone wire-reinforced tube with the Parker and polyvinyl chloride tubes for tracheal intubation through an intubating lar- yngeal mask airway in patients with normal airways undergoing general anesthesia. Anesth Analg 2008; 107: 994-7.
[10]Kundra P, Sujata N, Ravishankar M. Conventional tracheal tubes for intubation through the intubating laryngeal mask airway. Anesth Analg 2005; 100: 284-8.
[11]Ye L, Liu J, Wong DT, Zhu T. Effects of tracheal tube orientation on the success of intubation through an intubating laryngeal mask airway: study in Mallampati class 3 or 4 patients. Br J Anaesth 2009; 102: 269-72.
[12]Pean D, Leturgie C, Lejus C. The cuff of the new single use intubating laryngeal mask endotracheal tube has low-pressure characteristics. Anesth Analg 2007; 105: 293-4.
[13]Korula G, Ramamani M, Raviraj R, Bhaskar S. Intubating lar- yngeal mask airway-Fastrach: an alternative to the stabilizing rod. Anesth Analg 2007; 105: 1518.
[14]Hsin ST, Chen CH, Juan CH, et al. A modified method for intubation of a patient with ankylosing spondylitis using intu- bating laryngeal mask airway (LMA-Fastrach)–a case report. Acta Anaesthesiol Sin 2001; 39: 179-82.
[15]Chan PL, Lee TW, Lam KK, Chan WS. Intubation through intubating laryngeal mask with and without a lightwand: a randomized comparison. Anaesth Intensive Care 2001; 29: 255-9.
[16]Fan KH, Hung OR, Agro F. A comparative study of tracheal intubation using an intubating laryngeal mask (Fastrach) alone or together with a lightwand (Trachlight). J Clin Anesth 2000; 12: 581-5.
[17]Dimitriou V, Voyagis GS, Brimacombe JR. Flexible lightwandguided tracheal intubation with the intubating laryngeal mask Fastrach in adults after unpredicted failed laryngoscope-guided tracheal intubation. Anesthesiology 2002; 96: 296-9.