Tratamiento del VIH durante la Gestación
No existe una cura eficaz, pero con la atención médica adecuada, el VIH se puede controlar. Los medicamentos que se usan para tratar el VIH se llaman terapia antirretroviral, o TARGA. Los medicamentos antirretrovirales que se utilizan en el TARGA son: Zidovudina, Lamivudina y Nevirapina.
Autores: Aragón Núñez, María Teresa. Cubillas Rodríguez, Inmaculada. García Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de Málaga.
Palabras clave: VIH, embarazo, tratamiento, antirretrovirales.
INTRODUCCIÓN
La sigla VIH significa virus de la inmunodeficiencia humana. Es el virus que puede causar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA, si no se trata. A diferencia de otros virus, el cuerpo humano no puede eliminarlo completamente, ni siquiera con tratamiento. Por lo tanto, si contrae el VIH, lo tendrá de por vida.1
No existe una cura eficaz, pero con la atención médica adecuada, el VIH se puede controlar. Los medicamentos que se usan para tratar el VIH se llaman terapia antirretroviral, o TARGA. Los medicamentos antirretrovirales que se utilizan en el TARGA son: Zidovudina, Lamivudina y Nevirapina. Si se toman de la manera correcta, todos los días, estos medicamentos pueden prolongar drásticamente la vida de muchas personas infectadas por el VIH, mantenerlas saludables y reducir significativamente sus probabilidades de infectar a otras personas. Antes de que se comenzara a usar la terapia antirretroviral a mediados de la década de los años 90, la infección por el VIH podía evolucionar a SIDA en tan solo unos años.2
La introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART/TAR o TARGA) y la implementación de las diferentes medidas preventivas de la transmisión vertical (cesárea electiva en casos seleccionados, lactancia artificial, profilaxis intraparto, tratamiento del recién nacido…) ha reducido la tasa de TV del VIH a cifras inferiores al 2%, e inferior al 0.5-1% si se aplican las distintas medidas de forma óptima.3
TRATAMIENTO
Los medicamentos contra el VIH obran al evitar la multiplicación del virus, lo cual reduce la concentración de este último en el cuerpo (carga viral). El tener menos VIH en el organismo protege la salud de la mujer y reduce el riesgo de la transmisión maternoinfantil del VIH durante el embarazo y el parto.
Algunos de los medicamentos contra el VIH pasan de la mujer embarazada al feto a través de la placenta. Esta transferencia de medicamentos protege al bebé de la infección por el VIH, especialmente durante el parto vaginal cuando el bebé pasa a través del canal del parto y se expone a cualquier VIH en la sangre u otro líquido corporal de la madre. En algunos casos, a una mujer seropositiva se le puede practicar una cesárea para reducir el riesgo de transmisión maternoinfantil del virus durante el parto.
Los bebés de madres seropositivas reciben medicamentos contra el VIH durante las primeras 4 a 6 semanas de vida. Esos medicamentos reducen el riesgo de infección por cualquier virus que puede haber entrado al cuerpo del bebé durante el parto.4
En el año de 1994 se concluyó un estudio multicéntrico, que demostró que la administración de zidovudina (AZT) reducía la tasa de transmisión perinatal del 28% al 8%. Este régimen incluyó la administración oral de zidovudina entre las 14 y 34 semanas de gestación y durante todo el embarazo, seguida de la administración endovenosa durante el parto y la administración oral a los neonatos durante seis semanas después del parto. Este estudio sirvió de base para las recomendaciones que da el Centro de Prevención y Control de Enfermedades (C.D.C.) de Atlanta, EU de A, en relación al uso de drogas antirretrovirales en mujeres gestantes infectadas con el VIH, para disminuir la transmisión perinatal del virus.3
Todas las mujeres embarazadas seropositivas deben empezar a tomar los medicamentos contra el VIH tan pronto como sea posible durante el embarazo. En general, las mujeres que ya están tomando medicamentos contra el VIH cuando quedan embarazadas deberían continuar tomándolos durante el embarazo.
La elección del régimen de tratamiento contra el VIH que se debe utilizar durante el embarazo depende de varios factores, incluyendo el uso actual o pasado de medicamentos contra el VIH, otras condiciones médicas que pueda tener la madre, y los resultados de las pruebas de resistencia al medicamento. En general, las mujeres embarazadas seropositivas pueden usar los mismos tratamientos contra el VIH recomendados para las mujeres no embarazadas—a menos que el riesgo de cualquier efecto secundario conocido para una mujer embarazada o su bebé sea mayor que el beneficio del tratamiento. Además, el tratamiento debe poder controlar el VIH de una mujer, incluso con los cambios relacionados con el embarazo que pueden afectar la forma como el cuerpo procesa el medicamento.
En la mayoría de los casos, las mujeres que ya tienen un tratamiento eficaz contra el VIH deben continuarlo durante el embarazo. Sin embargo, el régimen de tratamiento podría cambiar durante el embarazo. Por ejemplo, puede ser necesario un cambio de medicamentos contra el VIH para evitar un mayor riesgo de efectos secundarios durante el embarazo. A veces, cambiar la dosis de un medicamento contra el VIH puede compensar los cambios relacionados con el embarazo que hacen que sea más difícil para el cuerpo absorber el medicamento. Sin embargo, antes de hacer cualquier cambio a su tratamiento contra el VIH, las mujeres deberían siempre consultar con su profesional de referencia.4
Zidovudina (también conocido como ZDV, AZT y Retrovir®) fue el primer fármaco autorizado para tratar el VIH. Ahora se utiliza en combinación con otros medicamentos anti-VIH y, a menudo se usa para prevenir la transmisión perinatal del VIH. ZDV se debe dar a las mujeres infectadas por el VIH a partir del segundo trimestre y se continúan durante todo el embarazo, el trabajo de parto y el parto. Los efectos secundarios incluyen náuseas, vómitos y el recuento de glóbulos rojos o blancos bajos.5
Desde 1994, para disminuir la transmisión perinatal se está utilizando fármacos análogos de nucleósidos que actúan a nivel de la enzima transcriptasa reversa, siendo la más usada la zidovudina. Diversos estudios demuestran que el empleo de AZT es seguro durante la gestación y con una adecuada concentración fetal y amniótica. También señalaban ausencia de efectos negativos relevantes en la madre o el neonato.3
PAUTA DE TRATAMIENTO
En gestantes con tratamiento previo: No suspender el tratamiento. Mantener la misma pauta introduciendo Zidovudina (si no existe resistencia) y retirar fármacos no recomendables.
En gestantes sin tratamiento previo con criterios de tratamiento se debe inciarlo lo antes posible, incluso en el 1º trimestre. Sin criterio de tratamiento, iniciarlo > 14 semanas.2
TRATAMIENTO DURANTE PARTO O CESÁREA
El riesgo de la transmisión maternoinfantil del VIH es mayor durante el parto vaginal cuando el bebé pasa por el canal del parto y está expuesto a cualquier infección por el VIH en la sangre u otro líquido de la madre. Durante el parto, los medicamentos contra el VIH que pasan de la madre al bebé a través de la placenta previenen la transmisión maternoinfantil del VIH, especialmente cerca del parto.
Las mujeres que ya están tomando los medicamentos contra el VIH cuando comienzan el trabajo de parto deberían, en lo posible, continuar tomarlos a las horas programadas durante el parto.
Las mujeres con una carga viral alta (más de 1.000 copias/mL) o una carga viral desconocida cerca de la hora del parto, deben recibir un medicamento contra el VIH llamado zidovudina (marca comercial: Retrovir) por medio de una inyección intravenosa.
La zidovudina se pasa fácilmente de una mujer embarazada a su bebé a través de la placenta. Una vez que el medicamento entra al sistema del bebé, lo protege de cualquier infección por el VIH que pase de la madre al niño durante el parto. Por esta razón, el uso de la zidovudina durante el parto previene la transmisión maternoinfantil del VIH, incluso en mujeres con cargas virales altas cerca del momento del parto.4
Una cesárea programada puede reducir el riesgo de la transmisión maternoinfantil del VIH en las mujeres que tienen una carga viral alta (más de 1.000 copias/mL) o una carga viral desconocida cerca del momento del parto. Un parto por cesárea para reducir el riesgo de la transmisión maternoinfantil del VIH se programa a la semana 38 de embarazo, dos semanas antes de la fecha estimada del parto.
No está claro si una cesárea programada puede reducir el riesgo de la transmisión maternoinfantil del VIH en las mujeres embarazadas con una carga viral por debajo de 1.000 copias/mL. Por supuesto, independientemente de su carga viral, una mujer con el VIH podría necesitar una cesárea por otras razones médicas.
La atención prenatal para las mujeres con el VIH incluye consejería sobre los beneficios de continuar con los medicamentos contra el VIH después del parto. El uso de por vida de estos medicamentos previene que el VIH se convierta en SIDA y reduce el riesgo de transmitir el VIH. Junto con sus proveedores de atención médica, las mujeres con el VIH toman decisiones acerca de continuar o cambiar sus medicamentos contra el VIH después del parto.4
Tratamiento antirretroviral durante el parto o la cesárea:
No suspender la administración oral de TARGA (excepto la Zidovudina y Estavudina oral).
Añadir zidovudina IV profiláctica lo más precoz posible (pauta ACTG 076: 2 mgr/ Kg peso primera hora + 1 mgr/Kg/h. hasta ligar el cordón.
En caso de cesárea electiva , iniciarlo 4 horas antes de la intervención.
En caso de resistencia a la ZDV, está indicado igualmente el tratamiento con ZDV endovenosa intraparto.
En caso de diagnóstico intraparto o en ausencia de tratamiento durante la gestación:
Zidovudina IV según protocolo, mínimo 4 horas antes de la cesárea + Nevirapina 200 mgr. VO 2 horas antes de la Cesárea + Lamivudina 150 mgr / 12 hora VO una vez iniciada la NVP.
Tratamiento postparto: Zidovudina + Lamivudina (COMBIVIR® 300/150 mgr. 1 comp /12h/7 días).
En caso de parto inminente, si no se ha administrado parcial o totalmente la profilaxis con AZT, TARGA no correcto o C.V.> 1.000 copias, valorar tocolisis.2
En general, los niños nacidos de mujeres con el VIH reciben zidovudina por 4 a 6 semanas después del nacimiento. (En ciertas situaciones, un bebé podría recibir otros medicamentos contra el VIH además de la zidovudina.) El medicamento contra el VIH protege a los bebés de contraer cualquier infección por el VIH que pudo haber pasado de la madre al niño durante el parto.4
Un estudio realizado en 1994 por los Institutos Nacionales de la Salud encontró que la administración de ZDV a una mujer embarazada con VIH durante el embarazo y su bebé (a menos de 8 á 12 horas después del nacimiento) disminuyó el riesgo de transmitir la infección al bebé en un 66% . El bebé debe ser tratado con ZDV durante las primeras seis semanas de vida. El ocho por ciento de los bebés de mujeres que se están tratando con ZDV se infectaron, comparado con el 25% de los bebés de mujeres que no se están tratando.
Esta droga no tiene efectos secundarios significativos que se han observado que aparte de una anemia leve en algunos niños que se aclaró cuando se suspendió el medicamento. Los estudios de seguimiento muestran que los bebés tratados y VIH-negativos continuaron desarrollando normalmente.5
Podemos concluir diciendo que la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART/TAR o TARGA) y la implementación de las diferentes medidas preventivas de la transmisión vertical (cesárea electiva en casos seleccionados, lactancia artificial, profilaxis intraparto, tratamiento del recién nacido…) ha reducido la tasa de TV del VIH a cifras inferiores al 2%, e inferior al 0.5-1% si se aplican las distintas medidas de forma óptima.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Mere J, Huamán H. Gestación e infección por VIH. Experiencia en el Hospital A. Loayza. Ginecol Obstet (Peru). 1999;45(1):43-8.
2.- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, traducido por CDC Multilingual Services #262026. Disponible en: https://www.cdc.gov/hiv/spanish/basics/whatishiv.html
3.- Infección por VIH y gestación. Protocolos de Medicina Materno-fetal. Hospital Clinic Barcelona. 2011
4.- InfoSida. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Disponible en: https://infosida.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/20/50/prevencion-de-la-transmision-maternoinfantil-del-vih
5- American Pregnacy Association. Promoting Pregnancy Wellness. Disponible en: http://americanpregnancy.org/es/pregnancy-complications/hiv-aids-during-pregnancy