Ahogamiento por sumersión y síndrome de distress respiratorio
Se trata de un caso de un paciente de 52 años sin alergias medicamentosas conocidas que es atendido por el servicio de emergencias 061 por ahogamiento por sumersión en agua salada.
AUTORES:
Gonzalo de la Concha Guimarey: Medico 061. Médico de Familia
Gustavo Gutiérrez Rojo: Medico 061. Médico de Familia.
Carmen Berasategui Saiz: Enfermera 061.
Sara Pardo González: FEA Anestesiología y Reanimación.
PALABRAS CLAVE.
Ahogamiento, reanimación cardiopulmonar, síndrome del distress respiratorio del adulto.
DESCRIPCION DEL CASO:
ANAMNESIS:
Varón de 52 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Como hábitos tóxicos: ADVP, enolismo y fumador.
Antecedentes familiares: desconocidos.
Antecedentes personales:
– VHC + con ultimas cargas virales negativas.
– Hepatopatía crónica
– Herida por arma de fuego en extremidad inferior derecha en 2007.
Tratamiento habitual: desconocido.
El caso trata de un paciente que mientras estaba practicando buceo en apnea presenta un cuadro de ahogamiento, permaneciendo en esta situación más de 15 minutos antes de ser sacado del agua. Tras este periodo se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar básica por testigos durante otros 15 minutos hasta la llegada de la ambulancia de Soporte Vital Avanza que constata la existencia de asistolia y continua con RCP avanzada con intubación orotraqueal con abundante salida de líquido, farmacoterapia (adrenalina y atropina) y sueroterapia (suero salino y bicarbonato 1/6 molar), se mantienen estas maniobras durante una hora y el paciente recupera ritmo con bradicardia sinusal e hipotermia. Es entonces cuando se decide traslado a la unidad de cuidados intensivos.
EXPLORACION FISICA:
Tensión arterial: 60/30 mmHg, Frecuencia cardíaca: 40 latidos por minuto. No se capta saturación de oxígeno. Temperatura 33º.
Frio, relleno capilar mayor de 2 segundos, normocoloreado, normohidratado.
Cabeza y cuello: Pupilas midriáticas, arreactivas. Carótidas rítmicas, simétricas sin soplos. No ingurgitación yugular.
Auscultación cardíaca: rítmico sin soplos.
Auscultación pulmonar: Murmullo vesicular conservado. Crepitantes finos bilaterales.
Abdomen: duro, depresible.
Extremidades inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos pedios presentes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hemograma: 54000 leucocitos (27% segmentados, 67% linfocitos, 1% cayados, 1% mielocitos). Hemoglobina 12’7 g/dL, Hematocrito 42%, 128000 plaquetas/uL.
Bioquímica: glucosa 238, creatinina 1’22 mg/dL, Troponina 0’11 ng/mL, Ca 9’7 mg/dL, Mg 7’3 mg/dL, Na174 mEq/L, K 4’7 mEq/L.
Radiometer venoso: pH 6’57, pCO2 169 mmHg, pO2 81 mmHg, HCO3 5’1 mmol/L. EB -30 mmol/L.
Radiografía de tórax: Condensaciones alveolares bilaterales a nivel central sugestivas de edema pulmonar.
Electrocardiograma: Fibrilación auricular a 60 latidos por minuto, infradesnivelación de ST de V3 a V6 y cara inferior.
Tóxicos en orina: positivo para benzodiacepinas .
Ecocardigrama: Disfunción cardíaca izquierda severa.
EVOLUCION.
Durante su ingreso en la unidad de Cuidados Intensivos se inicia estabilización del paciente con fluidoterapia, fármacos vasoactivos (perfusión de noradrenalina), ventilación mecánica y recalentamiento del paciente. Se mantiene sedado sin objetivarse reactividad neurológica En las siguientes horas presenta una disfunción multiorgánica con insuficiencia renal oligoanurica, inestabilidad hemodinámica y respiratoria desarrollando un síndrome de distress respiratorio. Sufre una nueva parada cardiorrespiratoria de la que no se recupera.
JUICIO CLINICO:
Ahogamiento. Parada cardiorrespiratoria prolongada. Hipotermia. Fracaso multiorgánico. Síndrome de distress respiratorio del adulto. Exitus.
DISCUSION.
La incidencia anual de los ahogamientos se estima en aproximadamente 500.000 muertes en todo el mundo, y ocurre principalmente en varones con una distribución por edades bimodal, el primer pico aparece entre niños de menos de 5 años y el segundo pico en varones de entre 15 y 25 años.
Entre los factores de riesgo se encuentran:
– Supervisión inadecuada de un adulto.
– Falta de conocimientos para nadar o sobre estimación de las capacidades de natación
– Comportamiento arriesgado.
– Uso de alcohol u otras drogas.
– Hipotermia.
– Traumatismo, infarto de miocardio o ictus asociados.
– Convulsiones.
– Existencia de arritmias no detectadas.
– Hiperventilación previa a la sumersión
El proceso de ahogamiento normalmente se inicia con un periodo de pánico, perdida del patrón normal de respiración, apnea, “hambre” de aire, e intento de la víctima para mantenerse fuera del agua. Posteriormente aparecen los reflejos inspiratorios, lo que conduce a una hipoxemia tanto por espasmo laríngeo como por el contacto del agua en el tracto respiratorio inferior. El principal componente de la morbi- mortalidad está asociado con la hipoxia cerebral.
La hipoxemia conduce a hipoxia tisular, que afecta a casi todos los tejidos y órganos del cuerpo.
– Afectación pulmonar: la aspiración de líquido conlleva diferentes grados de hipoxemia Tanto el agua dulce como la salada van a provocar un lavado del surfactante, lo que va a provocar un edema pulmonar no cardiogénico y un síndrome de distress respiratorio agudo.
– Afectación neurológica: tanto la hipoxemia como la isquemia van a causar daño neurológico que puede provocar edema cerebral y elevación en la presión intracraneal.
– Afectación cardiovascular: entre las arritmias que pueden aparecer tras un ahogamiento se encuentran: taquicardia o bradicardia sinusal y fibrilación auricular. Hay que tener en cuenta que tanto la natación como el buceo pueden precipitar arritmias ventriculares en pacientes con síndrome del QT largo congénito tipo I.
– Equilibrio ácido base: Se puede objetivar una acidosis tanto respiratoria como metabólica
– Afectación renal: normalmente no ocurre en los primeros momentos tras la sumersión, y cuando aparece se debe a la hipoxemia, shock, hemoglobinuria o mioglobulinuria.
En cuanto al manejo de estas situaciones hay que tener en cuenta que el rescate y el inicio inmediato de las maniobras de reanimación van a mejorar el pronóstico de este tipo de pacientes. La ventilación es el tratamiento inicial más importante y debe comenzarse tan pronto como el paciente este en una superficie estable. Hay que tener en cuenta que en estos casos la prioridades en la reanimación cardiopulmonar van a diferir de las del paro cardíaco en las que se pone más énfasis en las compresiones torácicas ininterrumpidas.
No se recomienda de forma rutinaria la inmovilización cervical a menos que existan signos clínicos de lesión medular o etiología sospechosa ya que van a interferir en el manejo de la vía aérea
El manejo de las arritmias que pueden aparecer en estos pacientes se realiza según los protocolos establecidos. Hay que tener en cuenta que el pulso puede ser difícil de palpar en pacientes hipotérmicos, por lo que su búsqueda debe de realizarse al menos un minuto después del inicio de las compresiones torácicas
Esta indicado el uso de oxigenoterapia con alto flujo en aquellos pacientes con respiración espontanea; los pacientes que se encuentran en apnea deberán ser intubados (entre las indicaciones para esta maniobra tenemos: signos de deterioro neurológico o dificultad para proteger la vía aérea, dificultad para mantener una PaO2 por encima de 60 mmHg o una saturación de oxigeno por encima del 90%, PaCO2 por encima de 50 mmHg).
Es importante retirar toda la ropa húmeda e iniciar el calentamiento de todos los pacientes hipotérmicos, entre los métodos que existen para conseguir la elevación de la temperatura, tenemos los externos (mantas, corrientes de aire caliente, calor radiante…o los internos (ventilación con aire caliente, irrigación peritoneal con suero caliente…)
En el caso de afectación neurológica, hay que tener en cuenta que los principales determinantes en el pronóstico van a ser la duración de la pérdida de conciencia y el estado neurológico del paciente a la llegada al hospital. Cuando se han excluido la existencia de lesiones espinales hay que colocar el cabecero de la cama a 30º, se pueden usar diuréticos para evitar la hipervolemia. Es importante controlar la aparición de convulsiones y mantener una glucemia en rangos normales.
Cuando existe afectación respiratoria, es importante tener en cuenta que las radiografías de tórax no van a reflejar la severidad de esta afectación pulmonar. Se debe iniciar tratamiento con antibioterapia solo en los caso en los que la víctima ha presentado ahogamiento en aguas contaminadas.
La existencia de alguno de los siguientes factores se ha asociado con un por pronostico en estos pacientes:
– Duración de la sumersión mayor de 5 minutos.
– Tiempo hasta el inicio de una reanimación básica mayor de 10 minutos.
– Tiempo de la reanimación cardiopulmonar mayor de 25 minutos.
– Edad mayor de 14 años.
– Escala de coma de Glasgow menor de 5.
– pH arterial por debajo de 7.1 en sangre arterial.
BIBLIOGRAFIA.
Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM: The hemodynamic and cardiovascular effects of near-drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med 18:1044-1049, 1989.
Modell JH, Moya F, Newby EJ, Ruiz BC, Showers AV (1967); The effects of fluid volume in seawater drowning; Ann Intern Med 67:68-80.
Szpilman D, Afogamento, Revista Bras. Med. Esporte – Vol 6, N4 – Jul/Ago, 2000, P131-144.
Szpilman D, Morizot-Leite L, Vries W, Scarr J, Beerman S, Martinhos F, Smoris L, Lofgren B; First aid courses for the aquatic environment; section 6 (6.7) Resucitation, in Hand Book on Drowning:Prevention, Rescue and Treatment,edited by Joost Bierens,Springer-Verlag, 2005, pg 342-7.
Donoghue AJ, Nadkarni V, Berg RA, Osmond MH, Wells G, Nesbitt L, Stiell IG; CanAm Pediatric Cardiac Arrest Investigators. Out-of-hospital pediatric cardiac arrest: an epidemiologic review and assessment of current knowledge. Ann Emerg Med. 2005 Dec;46(6):512-22. Epub 2005 Aug 8.
Quan L, Liller K, Bennett E. Water related injuries of children and adolescents. In: Injury Prevention for Children and Adolescents: Research, Practice, and Advocacy. Liller K ed. Washington DC. American Public Health Association, 2006.
Quan L, Bennett E, Branche CM. Interventions to Prevent Drowning. In. Handbook of Injury and Violence Prevention. Doll, L.S., Bonzo, S.E, Sleet, D.A. & Mercy, J.A. (editors); Haas, E.N. (managing editor). pp.81-96. New York, NY; Springer, 2007.
Szpilman D, Orlowski JP, Bierens J. Drowning. In: Fink M, Abraham E, Vincent JL, Kochanek P (ed). Textbook of Critical Care, 5th edition – Chapter 88; Pg 699-706; Elsevier Science 2004.