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Accesos vasculares periféricos en hemodiálisis

Accesos vasculares periféricos en hemodiálisis

Los accesos vasculares son elemento fundamental en la sesión de hemodiálisis ya que es necesario el intercambio de sangre del paciente con los diferentes líquidos a través del dializador para poder realizarse.

Mª LUISA VAZQUEZ MARTINEZ (D.U.E), María de la Cisa Docio Castro (D.U.E), Lorena García Rabadán (Grado en Enfermería).

INTRODUCCIÓN

Podemos diferenciar entre dos tipos de accesos vasculares, los permanentes y  los transitorios. Dentro de los catéteres permanentes  podemos distinguir entre fístula  arteriovenosa (FAVI) y catéter central. Entendemos por fístula arteriovenosa (FAVI) la unión de una arteria con una vena que se encuentre de forma cercana, de esta manera se consigue  una vena con sangre arterializada, la vena al recibir más cantidad de sangre se dilata y hace más fácil la punción de la misma, las paredes sin embargo, se vuelven más gruesas y el flujo que posee es el más parecido al de la arteria. Otro de los accesos permanentes es el catéter central que suele ser de doble luz y se halla situado en la yugular o en la carótida. El acceso transitorio solo se utiliza en pacientes que se dializaran de forma provisional, en pacientes agudos o en pacientes que necesitan de forma inmediata un acceso rápido.

Para poder realizar una fístula, es necesario previamente hacer un estudio  vascular del paciente  para conocer su anatomía, el estado de la circulación y profundidad de las mismas. Para ello, utilizamos una técnica llamada flebografía.

Como hemos mencionado anteriormente, la fístula arterio-venosa (FAVI) es la unión de una arteria con una vena para conseguir sangre arterializada de una vena. La sangre del paciente sale desde la zona arterial y regresa una vez que ha hecho el intercambio en el dializador por la vena al paciente. Generalmente, se suele  unir la arteria radial con la vena cefálica, la arteria radial con la vena basílica o arteria braquial con vena cefálica. Éstas son las que mejor funcionan, pero evidentemente, se puede hacer cualquier otra conexión entre una arteria y una vena. El desarrollo de las fístulas es un proceso lento y progresivo ya que comienza la vena a dilatarse desde el momento que se produce la ligadura y continua así durante unos 6 ó 8 meses, siempre ayudado por ejercicios que debe de realizar el paciente hasta que pase el primer mes y adquiera el tamaño adecuado y esté preparada para poder ser canalizada.

El tiempo que puede durar una fístula es variable, pero puede oscilar entre unos 10 -12 años e incluso hay pacientes que les puede durar toda la vida, podemos decir que una buena fistula es aquella que tiene una perfecta dilatación, no produce isquemias distales y no tiene hipertensión venosa porque tenga dificultad en el retorno venoso.

Generalmente, la realización de esta técnica la realiza el cirujano con anestesia local. Existen varias técnicas para poder realizarlas donde las más usuales son: conexión latero-terminal(es la más frecuente), conexión latero-lateral y conexión término-lateral.

Las ventajas que poseen las fístulas arteriovenosas  al tomarse como acceso vascular son varias: tiene menos riesgo de infección al ser puncionadas al poseer endotelio y por tanto , menor riesgo de trombosis, además de esto, le podemos añadir que el riesgo de robo arterial es mínimo ya que hay menor flujo en la fístula.

Sin embargo, hay que tener en cuenta las complicaciones que se pueden presentar durante una sesión de hemodiálisis. Entre ellas se encuentran : hemorragia, infección(calor, rubor, dolor y edema ), trombosis, estenosis de la vena, aneurismas(son dilataciones anormales de la vena), síndrome de robo(al pasar la sangre de la arteria a la vena eso produce que la extremidad quede sin riego durante la sesión y ello provoca frialdad en el miembro, hormigueo o dolor), edemas en la mano que en ocasiones se producen por un aumento de la circulación venosa distal o recirculación (una vena colateral devuelve la sangre de la fistula a una zona previa a la anastomosis y ello provoca que siempre sea la misma sangre la que este circulando, por tanto, cuanto mayor recirculación exista peor diálisis se está realizando).

Cuando fallan las fístulas arteriovenosas autólogas, es cuando se recurre a la utilización de diferentes prótesis .Éstas son una alternativa a la FAVI, que consiste en la colocación de un tubo de diferentes materiales donde colocados debajo de la piel conseguimos que una vena y una arteria se comuniquen, suelen ser fáciles de canalizar y dan buen flujo, por lo tanto, existen pocos problemas de retorno. Se suele utilizar la propia vena safena del paciente y prótesis artificiales de dacron, PTFE(politetrafluoroetileno) y hemasite o de botón. Se localizan en el antebrazo, comunicando la vena basílica o cefálica con la arteria radial , de forma recta o en “u”.

PALABRAS CLAVE: fístula arteriovenosa, catéter central, prótesis vascular.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA FAVI

Dentro de los cuidados enfermeros, hay varias etapas fundamentales dependiendo del momento en el que nos encontremos:

  1. CUIDADOS INMEDIATOS: son aquellos que debemos de realizar en el post-operatorio.
  • Vigilar apósitos por si estuviera manchado, lo cual nos indicaría  una posible hemorragia.
  • Colocar el miembro elevado por encima del ápex cardíaco para evitar el edema.
  • Palpar el Thrill para comprobar que la fístula esté funcionando.
  • Observar la aparición de calor, rubor, edema o febrícula, lo cual nos puede alertar de una posible infección.
  1. CUIDADOS EN EL PROCESO DE MADURACIÓN:

Desde que se realiza la fístula arterio-venosa hasta que puede ser utilizada ésta sufre muchos cambios de dilatación y de engrosamientos en las paredes del vaso arterializado .El proceso de maduración es de unas 4 semanas donde las características del paciente van a influir mucho. Deben por tanto de ir realizando durante este período determinados ejercicios físico de forma moderada pero constante con el brazo donde se encuentre  la fístula, de esta manera conseguimos estimular el músculo y así incrementamos el aporte sanguíneo a la zona  y las paredes van adquiriendo mayor grosor y hasta que pueda ser puncionada. El ejercicio debe ser activo pero no agresivo. Un ejercicio que se suele aconsejar  es abrir y cerrar la mano teniendo en ella una pelota de goma.

Se debe de evitar coger pesos y tomar la tensión arterial en ese miembro, al igual que evitar que le saquen sangren o le canalicen vías periféricas para perfundirlos con sueroterapia. Hay que acostumbrar al paciente a lavar la zona muy bien con agua y jabón, e hidratarse bien.

Otra de las acciones por parte de enfermería, es enseñar al paciente a palpar el Thrill y que lo haga periódicamente. Deben de evitar usar objetos que le realicen compresión en ese miembro como por ejemplo: reloj, pulseras, etc….

PUNCION DE LA FAVI

Esta técnica es diferente a la de punción de cualquier vena, ya que nos encontramos con una  de mayor calibre y de mayor flujo sanguíneo al tener la unión con la arteria. Para ello, lo primero que debemos de elegir es el punto de punción comprobando previamente que no haya signos de infección, donde si los hubiese estaría contraindicado la misma. Una vez elegido el punto, debemos de intentar pinchar en una zona que no haya sido canalizada en la sesión anterior, de esta forma evitaremos el riesgo de sangrado por el punto de inserción. Debemos de intentar que haya una separación mínima entre ambas agujas, donde la aguja arterial debe de estar al menos a 4 cm de la anastomosis y punzar al menos con un ángulo de 45 º. Para evitar infecciones, debemos de procurar realizar la técnica lo más estéril posible, por tanto, la enfermera responsable debe de realizarse un lavado quirúrgico de manos previo a la punción, usar  campo y guantes  estéril, y desinfectar la piel con una solución antiséptica antes de la misma.

CATETER CENTRAL

Este es otro tipo de acceso vascular. Los hay de 2 tipos: transitorios o permanentes como hemos mencionado anteriormente. Se utiliza los transitorios en Insuficiencia Renal Aguda, mientras madura la fístula .Éstos suelen ser de una luz o doble luz y se hallan colocados en femoral o yugular. Las complicaciones más frecuentes en este tipo de catéteres son la infección y la falta de flujo. Ésta última puede ser provocada bien  por obstrucción por algún coágulo o por la presencia de un tapón de fibrina. En otras ocasiones, la falta de flujo es debida también a la posición en la que se encuentra la punta del catéter. Para poder subsanar esta situación, debemos de realizar una serie de acciones:

-Aspirar suavemente con una jeringa vacía, si el catéter está permeable, es suficiente extraer 2 cc.

– Si al aspirar no se consigue extraer sangre, debemos de conectar una solución salina heparinizada para comprobar que esté permeable a la entrada por caída. Si no está permeable, debemos aplicar el protocolo de “urokinasa” que lo pautará el nefrólogo. Nunca debemos de inyectar nada a presión ya que podemos dañar el catéter.

METODOLOGIA

Se ha hecho una búsqueda bibliográfica y sistemática en diferentes revistas como “Cuiden”, “Scielo” o “Guiasalud entre otras.

CONCLUSIÓN

Es muy importante conocer los diferentes tipos de accesos vasculares periféricos ya que dependiendo de donde se halle situado, lo abordaremos de una forma u otra. Además, es imprescindible conocer signos de infección para evitar complicaciones en el paciente y utilizar técnicas asépticas a la hora de canalizar la FAVI o catéter.