Identificación del perfil de resistencia y betalactamasas de espectro extendido en cepas uropatógenas de infecciones adquiridas en la comunidad e intrahospitalarias
La infección de tracto urinario (ITU) es la patología bacteriana más frecuente, el principal agente etiológico de la ITU es Escherichia coli, bacteria que en los últimos años ha presentado un aumento considerable en la resistencia a los antibióticos que se consideran de primera línea para este tipo de infecciones.
Autores: Dr. Rafael Martínez Miranda, Dra. Julia Dolores estrada Guzmán, M.C. Rafael Ivan Ayala Figueroa, Dr. Jonathan Isaac Arauz Cabrera, Dra. Carmen Gorety Soria Rodríguez y Ricardo Delgadillo Valles (Médico pasante de servicio social)
Adscripción: Facultad de Medicina Mexicali. Universidad Autónoma de Baja California.
Resumen
Introducción: El objetivo de la investigación fue identificar el perfil de resistencia y betalactamasas de espectro extendido (BLEE) de cepas uropatógenas aisladas a partir de infecciones adquiridas en la comunidad en la ciudad de Mexicali Baja California.
Material y métodos: Estudio descriptivo, prospectivo y transversal, las cepas aislaron e identificaron de enero del 2014 a diciembre 2016 en el Departamento de Microbiología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Baja California. La identificación de las cepas se llevó a cabo con pruebas bioquímicas convencionales, el antibiograma y detección de BLEE se efectuaron acorde a los criterios del Instituto de estándares clínicos y laboratorio bajo lo estipulado en el documento M100-S26.
Resultados: De 1750 urocultivos 500 cumplieron con los criterios de inclusión, el agente etiológico principal fue Escherichia coli con 404 aislamientos, aproximadamente el 50% de las cepas fueron resistentes a Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX) y Quinolonas, 94 cepas expresaron BLEE siendo la predominante E. coli con 83 cepas.
Conclusiones: Sugerimos un cambio en el algoritmo de tratamiento empírico de las infecciones de vía urinaria en nuestra comunidad ya que dos de los antibióticos actualmente considerados de primera línea tienen porcentajes de resistencia entre el 40 a 50%.
Palabras clave: Infección de vías urinarias, resistencia a los antibióticos, betalactamasas de espectro extendido.
Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las enfermedades infecciosas más frecuentes en el ámbito hospitalario y comunidad1, manteniéndose como una de las primeras causas de morbilidad2. El centro de control de enfermedades (en inglés CDC) las define como un proceso inflamatorio que implica la invasión y multiplicación de microorganismos en el tracto urinario, con presentación de disuria, tenesmo, dolor suprapúbico, fiebre y urgencia miccional. Han constituido un problema frecuente en la atención primaria de salud, motivo principal de consulta especialmente en mujeres, generando gastos económicos y pérdida de días laborales.2
Escherichia coli es el principal agente causal con más del 90% de ITU, y el 78-80% en niños; seguida por otros géneros bacterianos, como lo son Klebsiella, Proteus y Staphylococcus3,4, 5. En las últimas décadas la resistencia bacteriana particularmente en bacilos gram negativo se ha incrementado considerablemente secundario a diversos factores como el uso frecuente de antibióticos que en su gran mayoría se utilizan indiscriminadamente, ya sea por automedicación o prescripción médica, favoreciendo en las bacterias la creación, adaptación y diseminación de mecanismos de resistencia a los antimicrobianos2, 5. Tomando en cuenta estos datos se decide realizar este estudio para identificar el perfil de resistencia de cepas uropatógenas y BLEE identificados en urocultivos con pacientes con ITU adquirida en la comunidad e intrahospitalaria de nuestra ciudad Mexicali Baja California México.
Material y métodos
El presente proyecto fue un estudio de carácter descriptivo, prospectivo, transversal. Se analizaron las cepas aisladas e identificadas en el lapso de tiempo de enero del 2014 a diciembre del 2016. Las muestras se obtuvieron de dos fuentes, la primera a partir de pacientes hospitalizados y de consulta externa del Hospital General de Mexicali y procesadas en el Departamento de Microbiología Clínica de la Facultad de Medicina Mexicali; la segunda de pacientes de consulta externa y hospitalizados en instituciones de salud privados
procesadas en el área de Microbiología Clínica del laboratorio “Dorado” de Mexicali.
Las cepas fueron aisladas a partir de muestras de orina de pacientes con datos clínicos de infección de vía urinaria alta y baja.
Los criterios de inclusión para las cepas estudiadas fueron aquellas que crecieron a partir de urocultivos de cepa pura con un conteo igual o mayor a 100 mil unidades formadoras de colonias por mililitro. Se excluyeron cepas que se desarrollaron a partir de urocultivos con más de una cepa aislada y urocultivos con un cuantitativo menor a 100 mil unidades formadoras de colonias por mililitro.
Los medios nutritivos utilizados para el aislamiento de las cepas fueron agar soya tripticasa y los medios selectivos agar eosina azul de metileno y agar MacConkey.
El perfil metabólico para la identificación se realizó́ con las siguientes pruebas bioquímicas: agar hierro triple azúcar, agar hierro lisina, agar citrato de Simmons, prueba ácida sulfhídrico-indol- movilidad (SIM), malonato, ureasa, prueba roja de metilo, prueba ornitina descarboxilasa, prueba arginina deshidrolasa, prueba de oxidasa, prueba de catalasa, fermentación/oxidación de lactosa, sorbitol, glucosa, manitol, sacarosa, trealosa.
El antibiograma se efectuó́ con técnica de difusión de disco en agar Muller-Hinton según lo estipulan los procedimientos en el documento M100-S26 del Instituto de estándares clínicos y laboratorio (en inglés CLSI) 2016, de igual forma las pruebas confirmatorias fenotípicas para detección de BLEE se realizaron bajo los estándares descritos en el mencionado documento.
Los antibióticos probados fueron los siguientes: nitrofurantoína, fosfomicina, ciprofloxacina, trimetoprima-sulfametoxazol, levofloxacina, moxifloxacina, ofloxacina, ácido nalidíxico, amikacina, ceftriaxona, cefepima, cefuroxima, cefotaxima, ceftazidima, amoxicilina/ac. Clavulánico, imipenem, ertapenem y gentamicina.
Resultados y Conclusión.
Al analizar los cultivos detectamos como agente etiológico principal E. coli en un 80.5% (ver gráfica 1), seguida de K. pneumoniae 6.67% y P. mirabilis con 6.2% de las cepas. En el antibiograma los antibióticos utilizados de primera elección como TMP-SMX y las quinolonas mostraron un porcentaje de resistencia cercano al 50%, la fosfomicina y nitrofurantoína igualmente antibióticos de primera elección ante las IVU no complicadas, mostraron susceptibilidad de 88.15% y 64.32% respectivamente (gráfica 2). Los beta-lactámicos como las cefalosporinas de tercera generación mostraron susceptibilidad del 75% y los carbapenemicos del 95%, situación que es contraria con las aminopenicilinas y cefalosporinas de segunda generación mostrando porcentajes menores al 50%. Los aminoglucósidos mostraron susceptibilidad entre el 73 y 78% (Tabla 1).
Dentro de las cepas betalactamasa de espectro extendido E. coli predomino en el 88.7% (gráfica 3) de los aislamientos, si comparamos con las cepas que no expresaron BLEE, aumento el número de resistencia a quinolonas y TMP-SMX en 87% y 64% respectivamente. La sensibilidad hacia la fosfomicina y nitrofurantoína aumento en las cepas BLEE (87.23% y 80.85% respectivamente) este fenómeno es atribuible a que la mayoría de las cepas fueron E.coli (gráfica 4). Ante aminoglucósidos y carbapenemicos no hubo diferencia significativa en la sensibilidad y resistencia.
Con la investigación realizada comprobamos que existe resistencia a los antibióticos de primera línea en nuestra comunidad observándose que dos de los antibióticos frecuentemente utilizados muestran porcentajes de resistencia mayores del 50%, lo cual concuerda con los hallazgos de estudios previamente realizados en otras regiones de México y Latinoamérica. Para evitar continuar con tratamientos empíricos poco satisfactorios en el paciente con ITU sugerimos retirar quinolonas y TMP-SMX del tratamiento de primera línea en nuestra región, continuar con fosfomicina y nitrofurantoína como primera opción empírica en ITU no complicadas y cefalosporinas de tercera generación, carbapenems o aminoglucósidos para los casos de ITU complicados.
Bibliografía
1.- Oyebola Fasugba, Anne Gardner, Brett G. Mitchell y George Mnatzaganian (2015). Ciprofloxacin resistance in community- and hospital-acquired Escherichia coli urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of observational studies. BMC Infectious Diseases (Revisión). 15:545.
2.- Blanco VM, et al (noviembre 2015). Prevalencia y factores de riesgo para infecciones del tracto urinario de inicio en la comunidad causadas por Escherichia coli productor de betalactamasas de espectro extendido en Colombia. Enferm Infecc Microbiol Clin (Original). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.11.017
3.- Gunnar Kahlmeter, Jenny Ahman, Erika Matuschek (octubre 2015). Antimicrobial Resistance of Escherichia coli Causing Uncomplicated Urinary Tract Infections: A European Update for 2014 and Comparison with 2000 and 2008. Infect Dis Ther (Original). (2015) 4:417–423.
4.- Ekadashi Rajni Sabharwal, Rajni Sharma (diciembre 2015). Fosfomycin: An Alternative Therapy for the Treatment of UTI Amidst Escalating Antimicrobial Resistance. Journal of Clinical and Diagnostic Research (Original). 2015 Dec, Vol-9(12): DC06-DC09.
5.- Carolin Elizabeth George, Gift Norman, Venkata Ramana, Devashri Mukherjee, Tata Rao (julio 2015). Treatment of uncomplicated symptomatic urinary tract infections: Resistance patterns and misuse of antibiotics. Family Med Prim Care (Original). 2015;4:416-21.