Ventajas de la cirugía laparoscópica sobre la cirugía abierta en la apendicitis aguda
El apéndice es un divertículo del ciego que marca el comienzo del colon. Su inflamación puede provocar una apendicitis aguda, una de las enfermedades más comunes que requieren cirugía.
AUTORES
- Mireya Layunta Hernández. Enfermera en Hospital Materno – Infantil (Zaragoza).
- Carlos Alberto Luna Gandú. Máster de Iniciación en Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermero en Hospital Materno – Infantil (Zaragoza).
- Andrea Remacha Rodríguez. Máster de Iniciación en Investigación en Ciencias de la Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Cristina López Hernández. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
RESUMEN
En los últimos años, gracias a los avances tecnológicos en el campo de la medicina, se interviene de forma mínimamente invasiva, vía laparoscópica, consiguiendo reducir complicaciones derivadas de este problema.
Objetivo: analizar las ventajas de la cirugía laparoscópica sobre la cirugía abierta en la apendicitis aguda.
Metodología: se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: Pubmed, Science Direct, Scielo y Web Of Science.
Conclusión: la cirugía laparoscópica implica la realización de incisiones cutáneas muy pequeñas, logrando reducir el número de infecciones, hemorragias y dolores postoperatorios. Además, a la larga se consigue disminuir el coste económico gracias a la breve estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos.
Palabras clave: apendicitis aguda, cirugía laparoscópica, apéndice vermiforme.
ABSTRACT
The appendix is a diverticulum of the cecum that marks the beginning of the colon. Its inflammation can cause acute appendicitis, one of the most common diseases that require surgery. In recent years, thanks to technological advances in the field of medicine,with laparoscopic surgery, intervention is minimally invasive. It reduces complications arising from this problem.
Objective: to analyze the advantages of laparoscopic surgery over open surgery in acute appendicitis.
Methodology: a bibliographic review was made in the following databases: Pubmed, Science Direct, Scielo and Web Of Science.
Conclusion: laparoscopic surgery involves very small skin incisions. Moreover, the number of infections, hemorrhages and postoperative pain is less than open surgery. In addition, in the long term, economic cost is reduced thanks to the brief hospital stay of patients
Key words: acute appendicitis, laparoscopic surgery, appendix.
INTRODUCCIÓN
El apéndice vermiforme
El apéndice es un divertículo del ciego que marca el comienzo del colon. Está posterior y medialmente unido al ciego, unos 2 cm por debajo de la unión ileocecal, y tiene generalmente entre 5-9 cm de longitud, aunque ésta puede variar.
Es una estructura relativamente móvil y tiene la capacidad de estar en una serie de orientaciones, lo que puede afectar a la presentación clínica de la apendicitis irritando estructuras adyacentes (1, 2).
La apendicitis aguda
La apendicitis aguda es definida como la inflamación del apéndice vermiforme. Es una de las enfermedades más comunes que requieren cirugía e incluso hoy en día hay controversias y contradicciones tanto en el diagnóstico como en la gestión de esta dolencia (3).
Es la urgencia abdominal más frecuente, con una incidencia en Europa de aproximadamente 100 casos por 100.000 habitantes/año, afectando de forma similar a ambos sexos. Puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente entre los 10 y 30 años (4).
Los factores de riesgo para apendicitis incluyen exposición al humo, antibióticos repetidos, enfermedad inflamatoria del intestino, fibrosis quística y antecedentes familiares de apendicitis. Además, una dieta inadecuada de fibra y la obstrucción luminal por impacto fecalítico o hiperplasia linfoide y otros procesos, como la infestación parasitaria, pueden estar involucrados.
Parece que la causa más frecuente es la obstrucción luminal, que causa un retorno venoso reducido que a su vez conduce a una mayor congestión, con el desarrollo de inflamación y, finalmente, isquemia (5).
La apendicitis aguda cursa con dolor abdominal periumbilical cólico que migra a la fosa ilíaca derecha durante un período de 12-24 horas. A menudo se acompaña de vómitos y anorexia. La clínica es determinante a la hora de diagnosticar la apendicitis aguda. Además se pueden realizan otros exámenes para su diagnóstico, como análisis de sangre, radiología (radiografía simple, ultrasonidos y tomografía computarizada) y laparoscopia exploratoria.
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN LA APENDICITIS AGUDA
Tradicionalmente, la apendicectomía se ha realizado como una operación abierta a través de una incisión en la fosa ilíaca derecha. No obstante, en los últimos años la cirugía por laparoscopia ha ido ganando importancia debido a sus múltiples ventajas sobre la cirugía abierta.
Cirugía laparoscópica (6-9)
Las cirugías laparoscópicas requieren de anestesia general, por lo que es necesario un ayuno preoperatorio adecuado y, en algunos procedimientos, preparación intestinal sin residuos. Respecto a la posición del paciente a intervenir, en un principio debe estar en decúbito supino. En el momento de realizar el neumoperitoneo, la primera incisión, el paciente habitualmente debe estar en posición supina estricta. Una vez realizado el mismo, se coloca al paciente en la posición acorde al procedimiento a realizar.
La colocación del equipo quirúrgico depende del tipo de intervención y del caso del paciente. El cirujano principal puede colocarse a un lado del paciente o entre las piernas.
La intervención comienza con la realización de un neumoperitoneo con insuflación controlada de anhídrido carbónico. Se necesita un neumoinsuflador conectado a una fuente de dióxido de carbono. El neumoperitoneo separa la pared abdominal y comprime el intestino, creando una burbuja de gas que permite la inserción del primer trocar y la creación del campo quirúrgico. El acceso puede ser a través de una aguja de Veress o de un trócar de Hasson. El resto de accesos se obtienen a través de trócares, provistos de una camisa y un punzón, y dependiendo de su uso existen diversos tamaños.
Es necesaria también una fuente de luz fría conectada a una fibra óptica. Una óptica o laparoscopio, que puede ser de 0º o de 30º. Es precisa también una cámara de video, un foco, la realización del balance de blancos antes de introducir el laparoscopio por el trocar óptico y un monitor.
El instrumental para operar está compuesto por diversas pinzas, tijeras y disectores de laparoscopia con distintas características. Se necesitan también cánulas de aspiración e irrigación, clips, portaagujas, separadores hepáticos, etc.
Cabe añadir la necesidad de un electrobisturí monopolar, una torre de laparoscopia y, en general, un quirófano integrado.
Ventajas de la apendicectomía por laparoscopia
Actualmente la apendicectomía por cirugía laparoscópica es el tratamiento de primera elección. Es un procedimiento cuya aceptación y empleo ha aumentado de manera exponencial en los últimos años.
A favor de este abordaje se han descrito diversas ventajas: (5, 7, 10, 11)
- Realización de incisiones cutáneas más pequeñas: se hacen tres puertos: el neumoperitoneo se debe crear con la inserción abierta de un puerto umbilical de 10 mm que se utiliza posteriormente como puerto óptico. Se insertan otros dos puertos bajo visión directa, generalmente en la fosa ilíaca izquierda y suprapúbicamente, lo que permite la triangulación en la fosa ilíaca derecha.
- Menor tasa de infección de la herida: debido a una menor exposición de los órganos internos al entorno externo. No obstante, hay controversia con estos datos. Independientemente de si se realiza cirugía abierta o vía laparoscópica, una de las causas frecuentes es la perforación del apéndice o la aparición de pus libre durante la operación. Esto puede ocurrir en hasta un 15% de los casos y se trata con antibióticos.
- Menor hemorragia intraoperatoria: y, por tanto, un menor uso de transfusiones de sangre.
- Menor dolor postoperatorio en el primer día: esto conduce a una menor utilización de analgésicos postoperatorios.
- Reducción de la estancia hospitalaria: a pesar de que el procedimiento laparoscópico requiere mucho más tiempo que la apendicectomía abierta para realizarse, este tipo de intervención puede permitir que un paciente sea dado de alta antes del hospital y, por tanto, favorece la vuelta a la vida cotidiana y al trabajo más rápida.
- Menor tiempo hasta el restablecimiento del tránsito intestinal.
- Menor costo económico: aunque el coste del proceso quirúrgico por vía laparoscópica es más elevado, este tipo de intervención a la larga supone menor gasto económico debido a la menor utilización de fármacos así como estancias hospitalarias más cortas.
CONCLUSIÓN
La cirugía laparoscópica implica la realización de incisiones cutáneas muy pequeñas, logrando reducir el número de infecciones, hemorragias y dolores postoperatorios. Además, a la larga se consigue disminuir el coste económico gracias a la breve estancia hospitalaria de los pacientes intervenidos. Es necesario un estudio más exhaustivo sobre la incidencia de las infecciones en este tipo de cirugía y su comparación con la cirugía abierta debido a las controversias en el tema. Además, hay que considerar la situación de cada paciente para la elección del tipo de técnica a realizar.
BIBLIOGRAFÍA
- de Souza SC, da Costa SRMR, de Souza IGS. Vermiform appendix: positions and length – a study of 377 cases and literature review. Journal of Coloproctology. 2015; 35(4):212-6.
- Gorter RR, Heij HA, Eker HH, Kazemier G. Laparoscopic appendectomy: State of the art. Tailored approach to the application of laparoscopic appendectomy? Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2014; 28(1):211-24.
- Debnath J, George RA, Ravikumar R. Imaging in acute appendicitis: What, when, and why? Medical Journal Armed Forces India. 2017; 73(1):74-9.
- Lee JM, Kwak BS, Park YJ. Is a One Night Delay of Surgery Safe in Patients With Acute Appendicitis? Ann Coloproctol. 2018; 34(1):11-5.
- Froggatt P, Harmston C. Acute appendicitis. Surgery (Oxford). 2011; 29(8):372-6.
- Ludwig K, Scharlau U, Schneider Koriath S. Management of more frequent complications of laparoscopic surgery. Minimally invasive or always open surgery? Chirurg. 2015; 86(12):1105-13.
- Powell F, Khaund A. Laparoscopy and laparoscopic surgery. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine. 2016; 26(10):297-303.
- Oti C, Mahendran M, Sabir N. Anaesthesia for laparoscopic surgery. Br J Hosp Med (Lond). 2016; 77(1):24-8.
- Arezzo A. The past, the present, and the future of minimally invasive therapy in laparoscopic surgery: a review and speculative outlook. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2014; 23(5):253-60.
- Lee WJ, Chan CP, Wang BY. Recent advances in laparoscopic surgery. Asian J Endosc Surg. 2013; 6(1):1-8.
- Kong V, Aldous C, Handley J, Clarke D. The cost effectiveness of early management of acute appendicitis underlies the importance of curative surgical services to a primary healthcare programme. Ann R Coll Surg Engl. 2013; 95(4):280-4.