Atención enfermera inicial al trauma grave. Caso práctico
Conductor de una motocicleta de alta potencia tras caída fortuita. A las 3:00h del sábado. El equipo de emergencias tarda 18 minutos en llegar al lugar del accidente.
- El equipo de emergencias atiende a paciente de 30 años que circulaba en motocicleta con casco y que a su llegada está taquipneico, pálido-cianótico y sudoroso.
- El paciente habla y se queja de dolor.
- Taquipnea, baja SatO2 en pulsioximetria, hipoventilación-silencio auscultatorio, la piel crepita a la palpación, timpanismo, ingurgitación yugular
- TA: 71/45, FC 150 lpm
- Deformidad y abultamiento en fémur
- Pupilas isocórica reactivas, GCS 15/15 y sin focalidad neurológica.
INTRODUCCIÓN
Todo politraumatizado es aquel que presenta más de una lesión traumática con riesgo vital o secuelas severas.
El trauma es la 1ª causa de muerte en los menos de 30 años. Los accidentes de tráfico son la 1ª causa de muerte en menores de 45 años y la 3ª causa de muerte en España. Los accidentes laborales suponen un 20% de las muertes accidentales.
La atención inicial al politraumatizado es a veces inadecuada. La enseñanza de técnicas de soporte vital en trauma disminuye la morbilidad y mortalidad de estos pacientes.
OBJETIVOS
- Disminuir la morbilidad y mortalidad del paciente politraumatizado
AUTORAS:
- Carolina Martínez Serrano (DUE)
- Carmen Gallego Matamoros (DUE)
- Virginia Gómez Pérez (DUE)
PALABRAS CLAVE: Atención al politrauma, politraumatizado, trauma grave, soporte vital.
RESUMEN
El politraumatizado es un paciente complejo. La valoración y tratamientos sistemáticos son eficaces y evitan olvidos, debemos seguir los principios de la evaluación primaria ABCDE y atender prioritariamente las lesiones que comprometen la vida. La monitorización de los signos vitales es esencial y el tratamiento del dolor debe ser juicioso, todo politrauma necesitará analgesia. No demorar innecesariamente el traslado al centro útil. Movilización e Inmovilización adecuada para evitar agravar las lesiones. Todo politraumatizado se considera lesionado medular hasta que se demuestre lo contrario.
Conocer el mecanismo lesional nos permite prever las posibles lesiones y gravedad de las mismas, sobre todo de aquellas que no son evidentes en un primer momento.
El traumatismo craneoencefálico es uno de los más graves y una de las causas más comunes de morbilidad y mortalidad en adultos menores de 45 años.
El 50% de las lesiones traumáticas se producen a nivel cervical ocasionando una tetraplejia. La correcta manipulación de la región cervical es de suma importancia para evitar las lesiones neurales
Las lesiones de riesgo vital inmediato que se producen en el trauma torácico son: obstrucción de la vía aérea, neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, Volet costal y taponamiento cardiaco. Las lesiones con riesgo potencial son: contusión pulmonar, contusión miocárdica, rotura aórtica, diafragmática, tráqueobronquial y esofágica.
El traumatismo abdominal cerrado es uno de los más frecuentes en impacto directo, aplastamiento y aceleración-desaceleración. Los órganos más afectados son bazo, hígado y retroperitoneo. Es muy frecuente el shock hipovolémico en el trauma abdominal.
En la valoración secundaria se evalúa los daños de los miembros, salo control de la hemorragia que es de la evaluación primaria:
- Identificar las lesiones abiertas o cerradas
- Comprobar estado de perfusión y restaurar
- Evaluar la función muscular
- Identificar la movilidad articular anormal.
- Inmovilizar adecuadamente antes de movilizar
- Plantearse una adecuada analgesia antes de la inmovilización y/o movilización. Tratamiento del dolor
El traumatismo de las extremidades rara vez pone en peligro la vida, pero las lesiones asociadas si pueden hacerlo. Algunas lesiones provocan invalidez permanente si no son tratadas correctamente. Las fracturas asociadas a lesiones severas de tejidos blandos tienen un mayor riesgo de complicaciones.
MÉTODO
| Valoración | Actuación | |
| Análisis del Entorno | ‾ Evaluar la situación y valorar los riesgos.
‾ Valorar necesidad de apoyo |
‾ Hacer seguro el lugar del accidente estableciendo medidas de seguridad. “Nuestra seguridad siempre es lo primero”
‾ Elección del lugar de estacionamiento ‾ Encender las Luces de alarma ‾ Señalizar el peligro a 150m ‾ Apagar el contacto de los vehículos siniestrados
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| A: Vía Aérea y Control de la Columna Cervical | ‾ Vía aérea permeable evidenciado porque el paciente habla y se queja de dolor
‾ Riesgo potencial de lesión medular por el mecanismo lesional: impacto frontal / expulsión |
Estabilización manual y collarín:
‾ Retirada del casco (Dos sanitarios). Sujetar el casco en conexión con la mandíbula del paciente, desde atrás, para alinear la columna colocando la cabeza en posición neutra Un segundo sanitario inmovilizará el cuello, con ambas manos paralelas, sujetándolo a nivel de la mandíbula, con una mano, y rodeando las cervicales con la otra desde la región occipital hasta los huesos planos del cráneo. Ahora se procederá a la retirada del casco con suaves movimientos de vaivén salvando en primer lugar el mentón y después la cabeza. El sanitario que retira el casco se hace cargo del control cervical. El otro realiza la inspección y colocación del collarín cervical rígido. ‾ Realizar inspección y palpación cervical completa en busca de indicios patológicos antes de la colocación del collarín ‾ Colocar el collarín cervical rígido. Medir previamente la distancia existente entre la rama mandibular y al músculo trapecio. Colocar el collarín desde atrás hacia adelante adaptándolo al mentón.
Nota: si el lesionado estuviera en posición prono o lateral, la primera medida, antes de la retirada del casco, será voltearlo en bloque manteniendo el eje cabeza-cuello-tronco.
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| B: Respiración (Ventilación con “B”) | ‾ Ventilación comprometida evidenciada porque el paciente está taquipneico y pálido-cianótico
‾ Pulsioximetria: baja SatO2. ‾ IAPP Inspección: taquipnea e ingurgitación yugular Auscultación: hipoventilación-silencio ventilatorio Palpación: la piel crepita Percusión: timpanismo ‾ El paciente presenta dolor ‾ Sospecha de Neumotórax a Tensión
Nota: el neumotórax a tensión es una urgencia vital que cursa con taquipnea, cianosis, hipotensión, taquicardia, timpanismo torácico, disminución del murmullo vesicular, ausencia de ruidos respiratorios, saturación baja, ingurgitación yugular y dolor
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‾ Colocar pulsioxímetro
‾ Administrar O2 suplementario con ventimax para mejorar la oxigenación y alcanzar una Sat O2 > 95% ‾ Descompresión inmediata mediante toracotomía Punción en 2º espacio intercostal línea media clavicular. Previa asepsia, empuñar el catéter, conectado a jeringa y un poco de suero fisiológico, con la mano dominante e insertar perpendicular a la piel justo por encima del borde superior de la 3º costilla hasta la salida de aire. Fijar el catéter y colocar válvula de Heimlich
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| C: Control de Hemorragias y Soporte Circulatorio | ‾ No existe evidencias de hemorragias externas.
‾ Estado hemodinámico comprometido evidenciado por: o TA: 71/45 o FC: 150lpm o Piel pálida y sudorosa o Taquipnea o Ingurgitación yugular o Silencio auscultatorio
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‾ Buscar signos y síntomas de hemorragias internas
‾ Monitorización ‾ Toma de la TA ‾ Toma de Tª ‾ Canalizar vía venosa periférica (la de mayor calibre que se pueda y preferiblemente dos vías) ‾ Administrar sueros isotónicos templados (37ºC a 40ªC) para recuperar tensiones. Haríamos una reanimación hipotensiva que mantenga la TA > 80-90 mmHg de sistólica (máx. 2l), para garantizar el flujo sanguíneo adecuado en caso de sospecha de hemorragia interna. ‾ Analgesia para el dolor: (Elección del fentanilo por no ser hipotensor. Empezar con bolo iv de 0.075mg y repetir si precisa)
Nota: el dolor aumenta las necesidades de oxígeno y disminuye la movilidad torácica
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| D: Déficit Neurológico | Buen estado neurológico:
‾ Nivel de consciencia: GCS:15/15 ‾ Pupilas isocóricas y reactivas ‾ Sin focalidad neurológica |
‾ Aplicar escala de Glasgow
‾ Mirar tamaño, simetría y reactividad de la pupila ‾ Buscar asimetrías motoras y/o sensitivas ‾ Glucemia.
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| E: Exposición del paciente / Prevenir la Hipotermia. | ‾ Examen físico minucioso de cabeza a pies:
Sospecha de fractura de fémur cerrada evidenciado por deformidad y abultamiento en fémur. ‾ Valoración continuada del dolor ‾ Historia clínica/mecanismo lesional: o Alergias o Medicamentos previos o Patologías previas o Última ingesta o Tóxicos
Nota: se realiza una valoración secundaria de los pacientes de traumatología críticamente lesionados solo si el tiempo lo permite (EL TIEMPO MATA) y una vez que se han controlado de manera apropiada las circunstancias que ponen en riesgo su vida. En este caso tras haber resuelto el neumotórax a tensión. |
‾ Desnudar al paciente en ambiente adecuado
(parcialmente en examen in situ y completo en la ambulancia con calefacción) ‾ Preservar su intimidad ‾ Prevenir la hipotermia: (EL FRIO MATA) o Cubrir o Soluciones IV tibias ‾ Buscar lesiones o fractura en cráneo, cara, cuello, tórax, abdomen, pelvis, genitales, recto, extremidades y espalda (movilizar en bloque) ‾ Buscar pulso pedio tras hallazgo ‾ Comprobar coloración de la piel, relleno capilar, sensibilidad, dolor, Tª y movilidad. ‾ Inmovilizar la fractura cerrada con férula de tracción para asegurar una perfusión adecuada de los tejidos. Debe ejercerse sujeción proximal y distal con suave tracción. ‾ Reevaluar pulsos, temperatura y coloración tras colocación de férula ‾ Retirar todos los objetos (anillos, relojes, pulseras…) ‾ Seguir con los procedimientos complementarios (Sondajes gástrico y urinario, extracción de muestras sanguíneas…) ‾ Utilizar escalas numéricas para el dolor y Continuar analgesia ‾ Antibioterapia, si precisa.
Nota: los procedimientos complementarios se pueden hacer a medida que se avanza en la evaluación secundaria pero no deben demorar innecesariamente el traslado al centro útil. (EL TIEMPO MATA)
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| Reevaluación continua | ‾ ABCD
‾ Evaluación secundaria
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‾ Monitorización signos vitales
(FR, FC, TA, Pulsioximetria, ECG, Diuresis )
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| Intervenciones enfermeras | ‾ Especial atención a los problemas de autonomía (deterioro de la movilidad) que conllevan un alto riesgo de lesión
‾ Valoración concienzuda y continuada del dolor: usar escalas numéricas o verbales |
‾ 6200 Cuidados en la emergencia
‾ 0910 Inmovilización ‾ 0940 Cuidados de la inmovilización ‾ 1400 Manejo del dolor ‾ 2300 Administración de medicación ‾ 5580 Información sensorial preparatoria ‾ 6482 Manejo ambiental: confort ‾ 6486 Manejo ambienta: seguridad
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| Tratamiento definitivo | Nota: El pronóstico está directamente relacionado con el tiempo desde el traumatismo hasta el tratamiento definitivo, por lo que el traslado al centro útil no debe retrasarse con procedimientos que no incidan directamente en la supervivencia del paciente | ‾ Elegir el centro útil y pre-alertar
‾ Trasladar al centro útil convenientemente inmovilizado y acolchado hasta descartar lesión medular. (colchón de vacío o tabla espinal larga convenientemente acolchada)
Nota: inmovilizar adecuadamente antes de movilizar
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OBJETIVOS DEL METODO
- Identificar las lesiones de riesgo vital con prontitud y eficacia
- Minimizar el tiempo de actuación in situ con intervenciones necesarias en el momento adecuado y con la movilización e inmovilización adecuada.
- Disminuir el tiempo de demora entre el lugar del accidente y el centro útil.
CONCLUSIONES
El método sebe ser SECUENCIAL, RIGUROSO Y RÁPIDO.
- Evaluación primaria y soporte vital:
(La evaluación primaria y las medidas de soporte vital se realizan simultáneamente)
- Evaluar rápida y eficazmente la funciones vitales
- Identificar las lesiones que amenazan la vida
- Tratamiento en función de las lesiones y mecanismo de producción
A: VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
- Comprobar permeabilidad de la vía aérea, apertura, desobstrucción y aislamiento con control cervical
B: RESPIRACIÓN
- Determinar el estado de la respiración.
- Exposición del tórax-IAPP-Pulsioximetría
- Mejorar la oxigenación y descartar y tratar las lesiones que la comprometan
C: CONTROL DE HEMORRAGIAS Y SOPORTE CIRCULATORIO
- Determinar estado hemodinámico y control de hemorragias
- Acceso venoso periférico
- Analgesia
D: DEFICIT NEUROLOGICO
- Nivel de consciencia (Glasgow)
- Tamaño y reacción pupilar
- Signo de lateralidad.
- Glucemia
- Detección y tratamiento de la hipertensión intracraneal
E: EXPOSICIÓN DEL PACIENTE
- Desnudar al paciente preservando su intimidad y previniendo la hipotermia
- Evaluación secundaria
(Sin retrasar la llegada al centro útil)
- Examen físico de cabeza a pies
- Historia clínica-alergias / mecanismo lesional
- Procedimientos complementarios
- Inmovilización
- Reevaluación continua
(Durante el traslado del paciente)
- Valoración clínica ABCD y evaluación secundaria
- Monitorización de signos vitales
- Tratamiento definitivo.
- Elegir el centro útil y pre-alertar
- El traslado al centro útil no debe retrasarse con procedimientos que no incidan directamente en la supervivencia del paciente.