Síndromes geriátricos: incontinencia urinaria (definición, epidemiología, etiología, diagnóstico, tipos y tratamiento), delirio (síndrome confusional agudo: clínica, criterios diagnósticos, subcategorías clínicas, etiología y tratamiento), demencia (definición, criterios diagnósticos, clasificación. Enfermedad de Alzheimer: evolución y tratamiento), depresión (epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento), inmovilidad, caídas. Farmacología en el anciano.
Síndromes Geriátricos. Apuntes de Geriatría. Apuntes de Medicina.
GERIATRÍA: Síndromes Geriátricos.
Síndromes geriátricos: incontinencia urinaria (definición, epidemiología, etiología, diagnóstico, tipos y tratamiento), delirio (síndrome confusional agudo: clínica, criterios diagnósticos, subcategorías clínicas, etiología y tratamiento), demencia (definición, criterios diagnósticos, clasificación. Enfermedad de Alzheimer: evolución y tratamiento), depresión (epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento), inmovilidad, caídas. Farmacología en el anciano.
Pacientes Geriátricos: suelen cursar con:
1. INCONTINENCIA URINARIA: Definición, epidemiología, etiología, diagnóstico, tipos y tratamiento.
Prevalencia: sobre todo en mayores de 65 años (2.5%).
Es frecuente la asociación con fármacos: diuréticos 37%, sedantes 17%, hipnóticos 28%, laxantes 17%.
Se observa también la asociación con enfermedades: accidente vascular cerebral (AVE) 20%, artrosis 27%, demencia 10%, Diabetes-Parkinson 6%.
Más frecuente en mujeres y aumenta con la edad.
Problema común, perturbador y costoso (10-20% comunidad, 50-60% institucionalizados). Se asocia a trastornos de la función física y mental. Favorece el aislamiento y depresión. Contribuye a la decisión de institucionalización. Menos del 20% de los pacientes consultan por este problema y menos del 33% de los médicos evalúa las causas.
Con tratamiento adecuado: 1/3 curara, 1/3 mejora bastante, 1/3 alivio parcial.
Efectos Adversos de la incontinencia urinaria:
Causas de incontinencia urinaria: Urológicas - Neurológicas - Funcionales – Psicológicas - Iatrogénicas - Ambientales.
Etiología de la incontinencia urinaria aguda. Causas (reversibles):
Incontinencia Funcional: Asociada a la incapacidad de ir al baño por trastornos mentales y/o físicos, resistencia psicológica u obstáculos ambientales (depresión, demencia, hostilidad, ira)
Envejecimiento y tracto urinario bajo:
- Se incrementa la: producción urinaria nocturna, contracciones involuntarias de vejiga, orina residual.
- Disminuye la: presión uretral, tasa de flujo, capacidad de la vejiga.
Evaluación básica de la incontinencia urinaria: volumen residual post vaciamiento, factores potencialmente reversibles y otros.
Características de la incontinencia urinaria: aparición, duración, frecuencia, horario, cantidad, factores precipitantes.
Síntomas asociados: irritativos (frecuencia, urgencia, nicturia), dificultad del vaciamiento (indecisión, chorro débil, mucho esfuerzo), disuria, dolor.
Impacto de la incontinencia urinaria: síntomas más molestos, uso de pañal, interferencias con la vida diaria
Examen Físico: funcional (destrezas para ir al baño), neurológico, abdominal, evaluación del volumen (edema, insuficiencia cardiaca congestiva - ICC), tacto rectal (tono, impactación, próstata), tacto vaginal (prolapso, vaginitis / atrofia celular, masas-tumores, test de la tos, hipermovilidad / escapes)
Análisis de Orina: objetivos: descartar hematuria estéril (cálculos, cáncer) / identificar bacteriuria/ piuria en pacientes con signos de infección del tracto urinario (ITU) / descartar glucosuria
Registros del vaciamiento vesical diario: confiables, componente integral de la terapia ayuda-conductual
Determinación del volumen residual post-vaciamiento: uso de Eco. Normal: hasta 200cc.
Evaluación Adicional: cultivo de orina (infección), función renal, glucosa, calcio (poliuria), citología urinaria (cáncer), antígeno prostático especifico (sospecha de cáncer), examen uro- ginecológico, tests urodinámicos.
Criterios para evaluación adicional: infecciones sintomáticas recurrentes, cirugía genitourinaria reciente, irradiación, prolapso pélvico marcado, sospecha de cáncer prostático, hematuria estéril, volumen residual postvaciamiento superior a 200cc.
Manejo de la incontinencia urinaria
Paso 1: identificar y tratar causas reversibles
Paso 2: determinar los deseos del paciente y adecuarlos al tratamiento.
Paso 3: identificar criterios de evaluación adicional
Paso 4: ensayar técnica vaciamiento a tiempo: respondedores, continua
No respondedores, Paso 5: derivación a especialista.
Causas definitivas de incontinencia urinaria:
Incontinencia por urgencia: vejiga inestable, detrusor no inhibido, sobreactivo. Con deseo intenso de orinar. "No hubo tiempo de llegar". Pocos segundos o minutos tras los esfuerzos. Volumen variable: vacía toda la vejiga (grande). Dia/noche: tiempo no predicho. Generalmente mujeres menores de 75 años, perimenopáusicas. Se soluciona con fármacos. Diagnóstico: examen de orina (para descartar infecciones), residuo postvaciamiento inferior a 100cc.
Incontinencia de esfuerzo: stress, asociada a presión abdominal, durante (junto) esfuerzo: tos, risa, ejercicio, pequeñas cantidades (a veces grandes), no de noche; no en cama. Debilidad (disfunción) esfínter y músculos pelvianos. Tratamiento: ejercicios pélvicos (Kegel), fármacos (alfa agonistas).
Incontinencia por rebosamiento: vejiga sobredistendida, atónica, detrusor hipotónico, volúmenes pequeños, constantes pérdidas. Se asocia a: pacientes prostáticos, diabéticos, lesiones medulares, esclerosis múltiple. Manejo: tratamiento de la causa básica, cateterización (intermitente), Prazosin, otros. Frecuencia:
Hombres: Urgencia 73%, Mixta 19%, Stress 8%
Mujeres: Stress 49%, Mixta 29%, Urgencia 22%
INCONTINENCIA FECAL: uso de laxantes, constipación, trastornos colorrectales (diarrea, impactación fecal), trastornos neurológicos (demencia, falta de movilidad), suficientes líquidos y fibra (3–4 cucharaditas de té de salvado de trigo).
2. DELIRIO: SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO. Cínica, criterios diagnósticos, subcategorías clínicas, etiología y tratamiento.
El síndrome confusional agudo es el desorden cognitivo y de atención más importante en el adulto mayor (especialmente en pacientes hospitalizados). Además, puede ser la presentación clínica de diversas enfermedades graves. Etiología variada: frecuentemente multifactorial. Prevalencia: intrahospitalaria entre el 14 y el 50%.
Factores Predisponentes: envejecimiento (disminuye el umbral), alteración de visión y/o audición, enfermedades crónicas, cerebrales o físicas, demencia, reacción adversa a drogas, factores ambientales.
Cuadro Clínico: comienzo agudo y curso fluctuante.
Pródromo: hipersensibilidad a estímulos auditivos o visuales. Insomnio.
Alteración de: atención, conciencia, lenguaje, memoria; pensamiento desorganizado y distorsionado.
Distorsión ciclo sueño – vigilia
Alteraciones psicomotoras (hipoactivo – hiperactivo).
Alteraciones perceptuales: alucinaciones visuales, otros.
Recomendaciones prácticas para el diagnóstico: Realizar test cognitivo en 1ª entrevista, interrogar a familiares y cuidadora, ficha Enfermería: comportamiento y sueño, realizar tests de atención (invertir días de la semana, restas,…)
Criterios Diagnósticos del síndrome confusional agudo: a+b+(c o d)
a. inatención
b. comienzo agudo, fluctuante
c. alteraciones del pensamiento
d. alteraciones de la conciencia
Subcategorías Clínicas:
1.- hiperalerta – hiperactivo (agitado)
2.- hipoalerta - hipoactivo
3.- mixto: alterna periodos de excitación psicomotora con otros de hipoactividad motora.
Fisiopatología del síndrome confusional agudo: lesión cerebral funcional, no estructural
Hipótesis: trastorno sistema colinérgico: intoxicación por colinérgicos da cuadro similar, clínico y electroencefalográfico, que cede con fisostigmina.
También pueden estar implicadas: interleuquinas y linfoquinas (infecciones), endorfinas (delirio por narcóticos).
Diagnóstico diferencial: delirio, demencia, psicosis aguda, depresión.
Etiología del síndrome confusional agudo. Las causas pueden ser:
Tratamiento del síndrome confusional agudo:
Prevención: minimizar uso drogas anticolinérgicas, sedantes y narcóticos. Manejo ambiental y de Enfermería.
Tratamiento específico: manejo etiológico de la enfermedad de base. Eliminar drogas.
Tratamiento de soporte: sintomático. No farmacológico / Farmacológico.
Medidas generales: hidratación, nutrición, aporte de vitaminas. Cuidado óptimo e intensivo de Enfermería. Ambiente adecuado (iluminación, ruidos, elementos de orientación). Corregir problemas de audición y visión. Evitar contención física. Usar cuidadores - familia. Apoyo multidisciplinario.
Tratamiento Farmacológico: debe evitarse siempre que sea posible, usar la menor dosis posible, y por el menor tiempo.
Haldol: 0,5 mg vía intramuscular (o vía oral) como inicio. Doblar dosis cada 30 minutos hasta control. Dosis mantenimiento oral = 1/2 carga.
Buspirona (Paxon): casos menos intensos
Benzodiacepinas (si la causa es privación de alcohol
Trazodona (normaliza ritmo sueño-vigilia).
Pronóstico: Generalmente ocurre en enfermos graves, por lo que se asocia a alta mortalidad (2- 20x). Mayor morbilidad: alarga estadía intrahospitalaria, y conlleva mayor frecuencia de complicaciones médicas, mayor pérdida de independencia y riesgo de institucionalización. Si estado cognitivo no se recupera, puede reflejar demencia antes oculta.
3. DEMENCIA: definición, criterios diagnósticos, clasificación. Enfermedad de Alzheimer: evolución y tratamiento.
La demencia es un problema mayor de Salud Pública. Afecta severamente al enfermo, su familia y la Sociedad (alto costo salud). Enfermedad primariamente del anciano: su frecuencia se duplica cada 5 años, después de los 60 años de edad. Afecta al 1% de la población entre 60 y 64 años, pero al 30 - 40% de los mayores de 85 años.
Definición de demencia: Síndrome adquirido de deterioro de la memoria y al menos una de las otras funciones cognitivas (afasia, apraxia, agnosia u otro), y esto debe ser de una magnitud suficiente como para afectar la vida diaria de una persona alerta
Criterios DSM-IV: deterioro de memoria (corto y largo plazo) más al menos 1 de los sgtes: capac de abstracción, juicio, afasia (lenguaje), apraxia (motor), agnosia (reconocimiento) o funcion ejecutiva (planear y ejecutar)
Clasificación:
A. Demencias corticales: enfermedad de Alzheimer (50-60%), demencia fronto-temporal (Pick, otros).
B. Demencias Subcorticales: Demencia vascular, enfermedades extrapiramidales (Parkinson, Lewy bodies, paresia supranuclear progresiva), hidrocefalia normotensiva (caídas, incontinencia), demencia por HIV (apatía), enfermedades desmielinizantes.
C. Mixtas: Demencia vascular, infecciones (lúes, virus lentos), metabólicas (tiroides, déficit vitamina B12)
Enfermedad de Alzheimer:
Demencia presenil progresiva con placas neuríticas y degeneración neurofibrilar (temporoparietal). Deterioro gradual y progresivo; sujetos viven alrededor de 10 años tras el diagnóstico.
Evolución: etapas de presentación de la enfermedad de Alzheimer:
Etapa 1 (1-3 años): predomina trastorno de memoria. Desorientación temporoespacial, se ve descuidado, lenguaje fluido pero vacio. Cambios de personalidad. Delusiones (persecución, robo, infidelidad). Depresión. Agitación.
Etapa 2 (2- 10 años): se agrega afasia y apraxia. Indiferencia, intranquilidad psicomotora.
Etapa 3 (8-12 años): enfermedad terminal. Deterioro de todas las funciones cognitivas. Incontinencia.
Factores de riesgo: edad, sexo femenino, baja educación, traumatismo craneoencefálico (TEC), Apolipoproteína E4, antecedentes familiares (1° grado), Síndrome de Down.
Factores protectores: uso de estrógenos, uso crónico de AINES, antioxidantes, educación, actividad intelectual
Demencia: Diagnóstico:
Anamnesis: son claves los datos aportados por familia (enfermedad de Alzheimer: enfermos con poca autocritica).
Examen Físico: reflejos arcaicos. Descartar déficit neurológico focal, y otras enfermedades (B12, tiroides)
Examen Mental: MMSE (inferior a 24 sugiere demencia), Test del reloj u otros.
Laboratorio: descartar causas reversibles de demencia (son 5%: hipotiroidismo, hipertiroidismo, déficit B12).
Diagnostico Diferencial: delirio, depresión, pseudodemencia, psicosis aguda.
Tratamiento:
1- medidas generales, no farmacológicas: simplificar comunicación verbal, mantener adecuada hidratación y nutrición, ambiente calmado, rutinario y protegido, identificar y eliminar factores precipitantes de agitación, maximizar seguridad y evitar accidentes, minimizar uso de drogas
2- manejo del déficit cognitivo (memoria, otros). Drogas que aumentan neurotransmisores tipo acetilcolina (Tacrina, Donepezil) e inhiban la acetilcolinesterasa (rivastigmina). Drogas que disminuyen la progresión: vite, Selegilina, Ginkgo Biloba, Propentofilina, Idebenona.
3- manejo trastornos del comportamiento (agresión, alucinaciones, insomnio)
4- educación de la familia y del cuidador
4) DEPRESIÓN: epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento.
Prevalencia en adultos mayores ambulatorios:
Depresión mayor: 1-5%
Síntomas depresivos significativos: 8-27% (muchos son depresión menor o atípica).
La prevalencia es aún mayor en hospitalizados e institucionalizados. Frecuentemente subdiagnosticado (50-75% casos en atención primaria): los adultos mayores no reportan síntomas espontáneamente y personal de salud no preguntan por ello, o no le dan la importancia que tiene.
Presentaciones atípicas frecuentes: pérdida de memoria (queja subjetiva), somatizaciones, pseudodemencia.
Importancia del diagnóstico oportuno: mejor calidad de vida, prevenir riesgo de suicidio (los adultos mayores tienen alto riesgo de suicidio completado). La depresión se asocia a mayor morbilidad y mortalidad, y a mayor deterioro funcional.
Clínica:
Diagnóstico:
Criterios DSM-IV Depresión Mayor: 5 o más de los síntomas descritos, al mismo tiempo, durante más de 2 semanas. Al menos 1 debe ser ánimo depresivo o anhedonia.
Depresión NOS (Depresión Menor): sindrome incompleto
Ambos provocan similar deterioro en calidad de vida, funcionalidad, morbilidad. Es importante hacer tamizaje. ¿Cuándo derivar al psiquiatra? urgencia: riesgo de suicidio, depresión psicótica.
Tratamiento:
Bases: elegir antidepresivo con menos efectos colaterales, de fácil dosificación (ojala monodosis), costo adecuado a posibilidades. Comenzar con la mitad de la dosis del adulto, y subir según respuesta clínica. No utilizar tricíclicos (en lo posible). Drogas más recomendadas en el adulto mayor: SSRIs (sertralina, paroxetina, fluoxetina).
5) INMOVILIDAD:
Síndrome de inmovilidad: conjunto de síntomas y signos secundario a diferentes etiologías que resulta en una incapacidad del paciente para ocupar nuevos espacios y posiciones por sus propios medios.
Los perfiles evolutivos son variados y van desde la postración en ciclos como en enfermedades reumatológicas con activaciones, pasando por la inmovilidad progresiva y por los casos de postración brusca como en enfermedad cerebro vascular. Afecta al 20% de los adultos mayores en países más pobres. En Chile: 3-7%
Patologías conducentes a trastornos físicos:
1.- Musculoesqueléticas: osteoartrosis o fracturas de miembros inferiores, artritis inflamatorias
2.- Neurológicas: accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, neuropatía periférica
3.- Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad coronaria, vasculopatía periférica, miocardiopatía hipertrófica.
4.- Pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad pulmonar restrictiva
5.- Otras: ceguera, enfermedad sistémica grave, caquexia, diabetes
Alteraciones fisiológicas asociadas al envejecimiento:
1.-Sensoriales: disminución sensibilidad propioceptiva y parestesia, tiempo de reacción lento, disminución de los reflejos correctores
2.- Motoras: pérdida de masa muscular, disminución de las contracciones voluntarias máximas.
3.- Cardiovasculares: alteración de los barorreceptores, disminución de la capacidad aeróbica máxima.
Factores Psicológicos: depresión, desesperanza, desamparo, temor a las lesiones, falta de motivación, ganancias secundarias por la discapacidad.
Causas ambientales y iatrogénicas: inmovilidad forzada, obstáculos físicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.), falta de apoyo social, efectos colaterales de las drogas
Consecuencias de la inmovilidad:
Manejo de complicaciones específicas:
Úlceras de Decúbito:
Factores predisponentes: inmovilidad, presión mecanica, maceración, fricción, alteración cognitiva, incontinencia fecal o urinaria, estado general del paciente (nutrición), gravedad de patologías.
Prevención: atención cuidadosa a cada factor de riesgo (colchones especiales de aire o agua, estáticos o con cambios de presión)
Tratamiento: manejo del dolor, terapia nutricional (balance de nitrógeno positivo, aporte de vitamina C y Zinc), desbridamiento quirúrgico.
Debilidad Muscular, Baja de Peso, y Osteoporosis:
Ejercicios graduados y deambulación temprana (puede encontrarse hipercalcemia que revierte con ejercicio).
En músculo esquelético se produce una reducción de la cantidad de ATP y glicógeno celular, la velocidad de degradación proteica aumenta y tanto la fuerza como la velocidad de acortamiento de las miofibrillas disminuye.
Acortamientos y Retracciones Musculares:
Pueden evitarse con temprana instalación de ejercicios para mantener o mejorar rangos de movilidad articular. Cambiar al paciente inmóvil desde su cama a una silla NO es suficiente, pues se pueden producir acortamiento de los músculos isquiotibiales en 90° o más de rodillas. Es necesario agregar ejercicio de extremidades inferiores y ejercicios generales en cama en forma progresiva.
Trombosis Venosa:
La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (TEP) es mayor en aquellos con factores congénitos condicionantes: déficit de proteína C activada por mutación del factor V de Leyden, mutación 20210 del gen de protrombina, déficit de proteína C y S, déficit de antitrombina III
Prevención: ejercicio, heparina profiláctica (no fraccionada o de bajo peso molecular), vendaje intermitente de miembros inferiores.
Incontinencia Urinaria y Fecal:
Es frecuente la incontinencia fecal secundaria a impacto fecal con pseudodiarrea y luego incontinencia urinaria por fecaloma. Realizar tacto rectal ante sospecha del cuadro + dieta rica en fibra, liquido abundante y uso de prokineticos.
6) CAÍDAS:
Frecuencia: 60 - 65 años: 20%; por encima de 80 años: 40%. El 80% ocurren en el hogar y la mayoría no se reportan. 10% induce a fractura: muñeca, cadera (< 5%), hombro. 30% consideradas inexplicables. La mayoría de las veces traduce algún problema subyacente incluyendo iatrogenia. Las caídas generalmente son multifactoriales.
Predisponentes dados por la edad:
Alteración del control muscular, disminución de células de Betz (músculos antigravitatorios).
Alteración de reflejos posturales, de propiocepción articular y acomodación laberíntica.
Trastornos visuales y auditivos.
Perdida de la sensibilidad de barorreceptores y tendencia a la reducción del flujo cerebral.
Descenso de la renina y aldosterona plasmática con menor capacidad de manejar volemia.
Factores Predisponentes:
A) Peligros ambientales: suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin barandillas, escalones altos y estrechos, iluminación deficiente, muebles u objetos mal ubicados.
B) Enfermedades: los adultos mayores suelen presentar diversas enfermedades coexistentes: osteoporosis, osteomalacia, osteoartrosis, parkinsonismo, demencia,…
C) Fármacos (iatrogenia): benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, hipotensores, betabloqueantes, diuréticos, hipoglicemiantes, hipnóticos, neurolépticos, alcohol.
Factores de Riesgo:
Sexo femenino, edad, historia de caídas, debilidad de miembros inferiores, problemas de equilibrio, artritis u osteoartrosis, uso de drogas psicotrópicas.
Causas Determinantes:
Cardiovasculares: generalmente% provocan sincope o mareos. Arritmias, ortostatismo, miocardiopatía obstructiva, estenosis aortica, embolia pulmonar, infarto agudo de miocardio (IAM), mixoma auricular.
Neurológicas: accidente cerebrovascular (ACVA), accidente isquémico transitorio (TIA), HNT
Otras: hipoglicemias, anemias, infecciones, intoxicaciones, endocrino (tiroides), psicógeno.
Evaluación del paciente caído:
Anamnesis: enfermedades previas, medicamentos, descripción detallada de la caída (perdida o no de conciencia), factores ambientales contribuyentes.
Examen Físico: completo, destacando: ortostatismo, corazón: detección de soplos (estenosis aórtica, insuficiencia mitral, miocardiopatía hipertrófica), masaje de seno carotideo solo bajo estricta vigilancia (síndrome del Seno Enfermo), signos de anemia, examen neurológico cuidadoso, marcha y equilibrio.
Examen de Laboratorio: hematocrito, recuento de glóbulos blancos, BUN, electrolitos, creatinina, glicemia, niveles de fármacos (digoxina, litio).
Electrocardiograma (ECG): si existen síntomas sugerentes de enfermedad coronaria o ECG alterado: enzimas cardiacas. Si sospecha arritmia: Holter.
Exámenes específicos: electroencefalograma (EEG) y tomografía axial computerizada (TAC) en busca de un tumor o lesión cerebral que se manifieste como epilepsia.
Ecocardiograma: si se detecta un soplo, para evaluar su importancia hemodinámica o diagnosticar miocardiopatía hipertrófica.
Audiometría y valoración del VIII par: pacientes con vértigo asociado a caída.
Radiografía de columna cervical: pacientes con alteraciones de la marcha, espasticidad de miembros inferiores e hiperreflexia que sugieren espondilosis cervical o estrechez de canal raquídeo.
Tratamiento: depende de la causa. Apoyo kinésico, corrección de predisponentes.
FÁRMACOS EN LOS ADULTOS MAYORES:
El 65% de los adultos mayores consumen alguno. 25% experimenta reacciones adversas medicamentosas (RAM). El 20% toma 3 o más fármacos. El 28% de las hospitalizaciones se asocian a problemas con fármacos, 70% de ellas provocadas por reacciones adversas medicamentosas (RAM).
Factores de riesgo de reacciones adversas medicamentosas (RAM): edad avanzada, raza blanca, sexo femenino, mayor número de fármacos (3 fármacos o más), dosis utilizadas, mal cumplimiento de las indicaciones, patología hepática o renal concomitante.
Factores no Farmacológicos:
Necesidad de tratamiento, historia clínica, pluripatología, cumplimiento de las indicaciones, complejos esquemas terapéuticos, automedicación (precaución con productos homeopáticos; ejemplo: fenolftaleína, cuyo uso crónico en constipación ocasiona denervación del colon: síndrome de reservorio final).
Absorción alterada por:
Modificaciones en composición corporal:
Factores Farmacocinéticos:
Metabolismo Hepático
Disminución del Aclaramiento Renal: antiinflamatorios no esteroideos (AINES), aminoglucósidos, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas, atenolol, captopril, enalapril, lisinopril, tiazidas.
Disminución del Aclaramiento Hepático: carbamazepina, narcóticos, codeína, tiroxina, isoniazida, carbidopa, levodopa, verapamilo, benzodiacepinas.
Dosis iniciales reducidas útiles: Atorvastatina 5 mg/dia / Trazodona 25-100 mg / Enalapril 2.5 mg / Fluoxetina 2.5-10 mg (en dosis altas: temblor, > ansiedad) / Hidroclorotiazida 12.5 mg / Lovastatina 10 mg / Omeprazol 10 mg
Reacciones adversas medicamentosas (RAM): manifestaciones:
Recomendaciones para la prescripción en adultos mayores: