Insuficiencia Respiratoria: definición, clasificación, tratamiento.
Definición: Insuficiencia respiratoria es la incapacidad del para mantener los niveles arteriales de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) adecuados para las demandas del metabolismo celular.
Clasificación:
· Insuficiencia respiratoria Aguda
· Insuficiencia respiratoria Crónica
· Insuficiencia respiratoria Aguda sobre crónica
Insuficiencia respiratoria parcial (PaO2 por debajo de 60mmHg, PaCO2 Normal o baja)
Insuficiencia respiratoria global (PaO2 por debajo de 60mmHg, PaCO2 por encima de 49mmHg)
Se debe tener en consideración que el orden de presentación de eventos es:
Clasificación según el tiempo de evolución de la insuficiencia respiratoria
Agudas:
Crónicas
Fallo primario del órgano intercambiador de gases:
Puede deberse a:
Se manifiesta como aumento de la PA-aO2 que conduce a hipoxemia. La PaCO2 es generalmente normal o baja, ya que la hipoxemia y la estimulación los receptores del parénquima pulmonar aumentan compensatoriamente la ventilación alveolar.
Fallo primario de la bomba:
Se caracteriza por una incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza necesaria para mantener una adecuada ventilación alveolar. La hipoventilación resultante se traduce en hipercapnia y, secundariamente, en hipoxemia. El fallo de la bomba puede ser:
Primario: por alteración primaria de cualquiera de los componentes del sistema motor respiratorio: alteración del centro respiratorio (por intoxicación con opiáceos o barbitúricos), trastornos en la conducción y transmisión en la placa motora de estos (síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis) o de un defecto mecánico de la caja torácica (cifoescoliosis, tórax volante).
Secundario: debida a fatiga muscular, por desbalance entre la fuerza disponible para generar ventilación y el aumento de demanda y de resistencias.
Diagnóstico:
Insuficiencia respiratoria crónica: gasometría arterial.
Insuficiencia respiratoria aguda: signos de hipoxemia (disnea, taquicardia, taquipnea, cianosis) e hipercapnia (compromiso de conciencia, quemosis y asterixis)
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria:
Ø Confirmación de la hipoxemia:
o Aguda (saturación de oxígeno inferior al 60%): gasometría arterial después de 15-20 minutos, regular FiO2 para SO2 mayor a 90mmHg
o Crónica (saturación de oxígeno inferior al 55%): gasometría arterial después de 30-60min
Ø Corrección de la hipoxemia con oxigenoterapia ambulatoria
o Pacientes con PaO2 menor de 55mmHg después de un mes de tratamiento óptimo.
o Pacientes con PaO2 entre 55-59 mmHg con disfunción debida a hipoxia, como hipertensión pulmonar, cor pulmonale o policitemia (hematocrito superior a 55%).
o Pacientes con PaO2 mayor de 60 mmHg en reposo, que disminuyen PaO2 bajo 55mmHg durante el sueño o el ejercicio.
o Durante 18 o más horas diarias.
o Dosis: suficiente para mantener una PaO2 >60mmHg o una SaO2 >90%.
Ø Corrección de la hipoventilación alveolar y Disminución del trabajo respiratorio: VM. En fatiga muscular, hipoxemia refractaria a oxigenoterapia, frecuencia respiratoria sobre 30, PAO2/FiO2 menor de 200
Ø Depresión del centro respiratorio
o Por drogas benzodiacepinas: flumazenil) / opioides: naloxona.
o En hipoventilación crónica la medroxiprogesterona aumenta la sensibilidad de los centros respiratorios a estímulos periféricos.
Ø Disminución del trabajo respiratorio mediante :
o Disminución de las demandas metabólicas: control de la fiebre, dolor, disminución del aporte de glúcidos, tratamiento de la acidosis metabólica.
o Disminución del trabajo resistivo: permeabilidad de la vía respiratoria alta (obstrucción lingual, secreciones, edema glótico.), KNT tos, broncodilatadores en obstrucción bronquial difusa.
o Disminución del trabajo elástico: restringen la expansión torácica (descomprimir abdomen, analgesia).
o Control de factores restrictivos: tratamiento de neumotórax, derrame pleural, congestión pulmonar cardiogénica, atelectasias
Definición: Insuficiencia respiratoria aguda debida a un edema pulmonar no cardiogénico. Disnea, Hipoxemia progresiva, taquicardia, sombras hiliares. Letalidad mayor a 60% (85% por fracaso multiorgánico, 15% por insuficiencia respiratoria).
Etiología: Sepsis, Shock, Aspiración de contenido gástrico, Embolia grasa, Toxicidad 02, Pancreatitis, Inhalación de humo, Neumonía extensa, falla multiorgánica o fracaso multiorgánico (FMO).
Diagnóstico:
Cuadro de instalación brusca
Alteraciones radiográficas difusas
Presión capilar pulmonar (PCP) inferior a 18mmHg
Trastorno grave del intercambio gaseoso (PaO2/FIO2 por debajo de 200)
Existencia de una condición causal
Relación Proteínas edema / Proteínas plasma superior a 0.7
Clínica: taquipnea, disnea, hipoxemia.
Tratamiento del Sindrome Distress Respiratorio del Adulto: ventilación mecánica con PEEP o CPAP (6-8 ml/kg).
Manejo del edema pulmonar: evitar sobrecarga hídrica, inotropos cardiacos, diuréticos.