Aneurisma de aorta infrarrenal roto
Varón de 48 años de edad que acude a su centro de salud por dolor lumbar intenso y mal estado general, el paciente lo describe literalmente “sensación de muerte inminente”.
Nombre completo de cada autor: Cristina León Moya; Virginia Llamazares Muñoz; Nestavo Joaquín de los Reyes Lopera.
Palabras clave: dolor lumbar, hipotensión arterial, shock
Resumen: Es derivado al hospital en situación de shock, con cutis marmorata desde el tercio medio del abdomen a pies y con frialdad cutánea en ambas piernas. Diagnosticado de aneurisma de aorta infrarrenal roto, se comenta el caso con cirugía cardiovascular, decidiéndose intervención quirúrgica urgente.
Desde hace unos años, la técnica quirúrgica de este procedimiento ha variado con intención de ser menos invasivas, realizándose de manera endovascular en todos los casos posibles (el impedimento fundamental es el escaso diámetro de las arterias femorales que no permitan la canulación con el material que es requerido para llevar a cabo la intervención quirúrgica).
ANAMNESIS:
Paciente varón de 48 años sin antecedentes personales ni familiares de interés. No se ha realizado previamente intervención quirúrgica ni toma tratamiento de forma habitual.
Acude a urgencias de centro de salud por dolor lumbar intenso y mal estado general, el paciente lo describe literalmente “sensación de muerte inminente. Es derivado al hospital en situación de shock, con cutis marmorata desde el tercio medio del abdomen a pies y con frialdad cutánea en ambas piernas. Se decide dar en triage máxima prioridad y acude intensivista al box de emergencia para valoración.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
A su llegada al box de críticos, despierto aunque tendente a sueño, consciente, colaborador, tranquilo, aqueja importante dolor en zona lumbar que cede con 5 mg de cloruro mórfico iv. TA 70/45 mmHg, taquicardia sinusal a 130 SXM.
ACP: Tonos rítmicos taquicárdico, no ausculto soplos. Buen murmullo vesicular bilateral, no ruidos patológicos.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de peritonismo, No se palpan masas ni megalias, cutis marmorata desde tercio medio del abdomen a ambas piernas, RHA presentes.
Miembros inferiores: no signos de edema ni TVP. Frialdad en ambas piernas, no se llegan a palpar pulsos (el paciente se encuentra en 70/45 mmHg de TA.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-Analítica en urgencias:
En líneas generales bastante anodina, a de estar una Hb 100 g/l, con coagulación y plaquetas normales, sin alteración de los parámetros de disfunción renal y hepática. En GSV, destaca un ph 7.3, pCO2 40 mmHg, HCO3 18 mmol/l, láctico 5.4 mmol/l
-Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 130 SXM, eje normal, no alteraciones agudas de la repolarización.
-AngioTC abdominal: Se objetiva aneurisma infrarrenal roto de 6 cm x 4.5 cm, con gran hematoma retroperitoneal. Resto de estructuras sin hallazgos patológicos
EVOLUCIÓN Y CURSO CLÍNICO:
Dado los hallazgos del angioTC y la situación hemodinámica del paciente, se contactó inmediatamente con Cirugía Cardiovascular decidiéndose intervención quirúrgica urgente. Clásicamente esta intervención se realizaba por laparotomía media pero en los últimos años, se aconseja salvo contraindicación, que se realiza por vía endovascular con colocación de endoprótesis. Así se llevó a cabo.
En el postoperatorio inmediato ingresa en UCI, sedoanalgesiado bajo los efectos de la anestesia general, conectado a ventilación mecánica invasiva con parámetros habituales, requiere noradrenalina a 0.4 mcg/kg/min para mantener TAM >65 mmhg y en situación de oliguria. Ha mejorado la perfusión de ambos miembros inferiores.
En la analítica de ingreso en UCI destaca una disfunción renal con creatinina de 2.3 mg/dl y urea 68 mg/dl, con GSA con pH 7.28 , HCO3 16 mmol/l y láctico de 6.1 mmol/l.
Se inicia control postoperatorio y reanimación postquirúrgica. Se monitoriza GC, RVS, IRVS, objetivándose shock distributivo por lo que las primeras horas se mantiene noradrenalina a pesar de fluidoterapia. A las 4 horas de ingreso en UCI comienza a presentar buen ritmo de diuresis horaria.
A las 8 horas de ingreso, se inicia despertar y se procede a desconexión de la ventilación mecánica invasiva sin incidencias.
Tras 72 horas de estancia en UCI, comienza con importante distensión abdominal con dolor a la palpación de manera difusa y RHA disminuidos. A pesar de no encontrarse inestabilidad hemodinámica ni caída de la Hb, se decide realización de TC abdominal. En esta prueba de imagen el único hallazgo es distención de asas de intestino delgado, con prótesis colocada a nivel infrarrenal y sin fuga periprótesis. Con el diagnóstico clínico y radiológico de ileo paralítico, se administran procinéticos y se coloca sonda nasogástrica. Mejoría progresiva después de un par de días, continuando evolución en planta y siendo dado de alta hospitalaria a los 10 días de su ingreso.
JUICIO CLÍNICO:
ANEURISMA DE AORTA INFRARRENAL ROTO
Postoperatorio de colocación de endoprótesis aórtica por vía femoral
Íleo postoperatorio
DISCUSIÓN
La ruptura es una complicación muy grave del aneurisma aórtico abdominal.
Se define “aneurisma roto” cuando una hemorragia fuera de la pared del aneurisma. Esta patología, a pesar de los avances en el manejo preoperatorio, anestésico, quirúrgico y del postoperatorio en UCI se sigue asociando con una elevada morbimortalidad. Los resultados quirúrgicos se han mejorado con la implantación de la reparación endovascular de aneurismas (EVAR), pero aún no es una técnica completamente extendida.
Por lo tanto, si la anatomía vascular es adecuada para un abordaje endovascular, en los estudios actuales, se sugiere intentar la reparación endovascular, siempre que se disponga del personal ampliamente entrenado y el material disponible para ello. Contraindicaciones para su realización sería: Un diámetro del cuello aórtico de más de 32 mm en las arterias renales, o una longitud del cuello aórtico inferior a 5 mm contraindican la reparación endovascular. Si la reparación endovascular es factible, la colocación y el despliegue de la endoprótesis se realizan de forma similar a la reparación de aneurisma endovascular programada. Si no fuera posible, se realiza una incisión abdominal y se realiza una reparación quirúrgica abierta
De los pacientes que sobreviven para recibir tratamiento quirúrgica, aproximadamente del 40 al 50 por ciento sobreviven a su reparación, lo que resulta en una supervivencia global de menos del 25 por ciento.
BIBLIOGRAFÍA
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