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Fractura bilateral de cadera. A propósito de un caso

Fractura bilateral de cadera. A propósito de un caso

Dado el envejecimiento de la población hace la fractura de cadera sea un motivo muy frecuente de consulta, suponiendo hasta un 30% de las hospitalizaciones en EEUU.

RESUMEN

Sin embargo, aunque el motivo no está claro, parece que en relación al tratamiento de los factores de riesgo, se ha visto un descenso de la incidencia en dicho país.

Sin embargo las fracturas bilaterales, más aún de forma simultánea, son una rareza, encontrando pocas series en la literatura (hasta de sólo 8 pacientes en 20 años en centros de primer nivel). Generalmente se relacionan con traumatismos de alta energía, no en caídas simples como este caso.

AUTORES

Silvia Espinosa Haro (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Raúl De los Santos Gete Escolar (Diplomado Universitario en Enfermería)

Ana M Begoña Juárez Domínguez (Diplomada Universitaria en Enfermería)

Lucía Pilar Salag Rubio (Residente Medicina Familiar y Comunitaria)

Aránzazu Aleixandre Catalá (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Isabel Abascal Sañudo (Residente Medicina Familiar y Comunitaria)

Ángel José Albarracín Contreras (Residente Medicina Familiar y Comunitaria)

Salomé Sánchez Herrán (Especialista en medicina Familiar y Comunitaria)

Rocío Ortega Conde (Diplomada Universitaria en Enfermería)

CASO CLÍNICO

Varón de 91 años que acude a urgencias por caída.

No alergias medicamentosas conocidas.

Como antecedentes personales relevantes destacan un deterioro cognitivo incipiente, dependencia parcial para actividades básicas de la vida diaria. Hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales. Empiema fistulizado en 1998 que precisó intervención quirúrgica por Cirugía Torácica.

Tratamiento habitual: torasemida 5 mg cada 24 horas y glicazida 30 mg cada 24 horas.

Refiere una caída la semana previa. El paciente no puede especificar el mecanismo. Niega mareo, dolor torácico u otra clínica en el momento de la caída.  Desde entonces dolor importante en ambas caderas sobre todo a la deambulación que ha ido aumentando día a día.

A la exploración física: desorientación en tiempo y espacio, dolor a la movilización de ambos miembros inferiores.

En la radiografía se objetiva fractura transcervical impactada de ambas caderas.

El paciente ingresa en la planta de Traumatología para control del dolor y observación. Se prueba sedestación, que se tolera bien y de acuerdo con la familia, se decide un abordaje conservador, dándose de alta con una heparina profiláctica y tratamiento analgésico.

DISCUSIÓN

Es una patología con una gran morbimortalidad en el anciano. Especialmente en aquellos institucionalizados, varones, mayores de 90 años, que cursan con deterioro cognitivo u otra comorbilidad. Ya la mortalidad intrahospitalaria varía entre el 1 y el 10%, aumentando al año de la fractura a entre el 12-17% Y no solo eso,  aproximadamente la mitad pierden la independencia tras la fractura.

Los principales factores de riesgo son las osteoporosis y las caídas. Pero también el bajo nivel socioeconómico, enfermedad cardiovascular, endocrinopatías (DM, hipertiroidismo), fármacos (benzodiazepinas, opioides, antidepresivos), un IMC menor de 22, lesiones óseas (sospecharlas especialmente si no hay antecedente de traumatismo).

En el caso de las fracturas bilaterales, como ya he mencionado se suele relacionar con traumatismos de alta energía, o con patología ósea subyacente primaria o secundaria como la osteoporosis severa, hiperparatiroidismo, osteomalacia e insuficiencia renal crónica.

Pero son escasos los casos en los que no hay ni traumatismo de alta energía ni trastorno ósea subyacente.

Revisando la literatura también es frecuente su relación con crisis convulsivas, electrocución, tratamiento con electroshock, anormalidades anatómicas, siendo frecuente la coexistencia de varias.

En el caso que nos atañe parece tratarse de una caída simple, sin historia ni otros datos de estos desencadenantes o factores de riesgo. Si bien es muy probable, dada la edad del paciente la existencia de una osteoporosis, se descartó por el estado basal del mismo hacer más pruebas diagnosticas o plantear tratamiento activo preventivo.

De cara a la prevención de las fracturas lo más importante es el diagnóstico y tratamiento, al ser posible precoz, de estos factores de riesgo. De hecho la reducción de la incidencia de fracturas de cadera en EEUU, parece estar en relación con la introducción de nuevos bibosfonatos, cambios en el estilo de vida con la introducción de suplementos de calcio y vitamina D, la disminución del tabaquismo, alcoholismo, la concienciación con las caídas y su prevención y el ejercicio físico.

 Las fracturas se clasifican por su localización y tipo, con diferente pronóstico, abordaje terapéutico y complicaciones.

Las fracturas intracapsulares son aquellas en las que se afecta cabeza o cuello femoral, que por razones anatómicas (su vascularización) tienen mayor riesgo de complicación por

necrosis avascular, más si se asocia luxación.

Cursan con caída con impacto directo, giro (pie fijo y rotación del cuerpo) o ruptura espontanea que causa una caída. En jóvenes se relaciona con un trauma de alta energía.

El paciente suele referir un dolor agudo, antes o después de una caída e incapacidad caminar. Algunos con fractura mínimamente impactada pueden caminar. Si esta desplazada hay rotación externa y acortamiento. Cuando son por insuficiencia puede ser más insidioso, con quejas vagas a nivel de rodilla, dolor muslo.

Este es el caso del nuestro paciente, dado que al estar impactadas, en un principio el paciente pudo incluso deambular, aunque cada vez con más dolor y dificultad.

Las fracturas extracapsulares son las intertrocantereas y las subtrocantereas. Las primeras suelen deberse a caídas, y cursan con dolor, edema local y equimosis con la extremidad acortada y rotada si hay desplazamiento. Las trocantereas se suelen dar más frecuentemente en jóvenes, al contrario, por contracción muscular forzada sobre extremidad fija (los abductores y rotadores externos se insertan en el trocanter mayor, y el ileopsoas en el trocanter menor). Las fracturas del trocanter menor, cursan con dolor en la ingle pero también lo pueden referir en rodilla, en la parte posterior del muslo, empeorando con la flexión y rotación de la cadera. Las de trocanter mayor con dolor local que aumenta con la abducción y edema local.

En abordaje inicial a nivel de atención primaria consiste en una evaluación completa, con una anamnesis y exploración descartando en primer lugar causas potencialmente graves tras una caída accidental aparente como síncopes, etc. También se debe iniciar de forma precoz el tratamiento analgésico, usando el ascensor terapéutico de la escala del dolor de la OMS si fuese necesario.

A nivel hospitalario aparte de revaluar el control del dolor y realizar interconsulta al traumatólogo, es necesario cruzar y reservar sangre si hay riesgo de hemorragia (mayores de 75 años, hemoglobina de partida menor de 12, fractura peritrocanterea así como otras comorbilidades tales como IAM…etc.) y profilaxis antitrombótica. La tracción prequirúrgica parece menos útil de cara a reducir el dolor y la buena consolidación en los últimos metanálisis publicados.

En cualquier caso en recomendable realizar radiografía anteroposterior y lateral, siendo la comparación con la contralateral útil. En ocasiones si la radiografía induce a la duda y la sospecha diagnóstica es alta, está indicado realizar un TAC (aunque en las primeras 72 horas puede ser normal).

El tratamiento es casi siempre quirúrgico, variable según la localización, conminución, etc. excepto las subtrocantéreas que salvo desplazamientos mayores a 1 cm suelen evolucionar favorablemente con descarga durante 3 o 4 semanas. El tratamiento conservador se reserva para pacientes frágiles y a veces en pacientes con fracturas impactadas, estables.

Dado que las intracapsulares tienen más riesgo de complicaciones está indicada realizar radiografía de control de cara a detección necrosis avascular.

BIBLIOGRAFÍA

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