Pancreatitis aguda litiásica grave
Paciente de 57 años que acude a un centro de salud rural por epigastralgia intensa de un día de evoución irradiada hacia zona lumbar bilateral. Vómitos proyectivos.
Nombre completo de cada autor: Virginia Llamazares Muñoz; Cristina León Moya; Nestavo Joaquín de los Reyes Lopera.
Palabras clave: epigastralgia, litiasis, pancreatitis
Palabras clave en inglés: epigastralgia, lithiasis, pancreatitis
Resumen: Se traslada al Hospital de referencia y durante su ingreso en el área de digestivo se diagnóstica mediantes pruebas complementarias una pancreatitis aguda litiásica grave con evolución tórpida que acaba en ingreso en UCI y posterior recuperación clínica.
Resumen en inglés: A 57-year-old patient who visited a rural health center due to intense epigastralgia of one day of irradiated evolution to the lumbar bilateral area. Projective vomiting. It is transferred to the referral hospital and during its admission into the digestive area, a complementary acute lithiasic pancreatitis with a torpid evolution is diagnosed by means of complementary tests that ends in admission to the ICU and subsequent clinical recovery.
ANAMNESIS:
Paciente mujer de 57 años con los siguientes antecedentes personales:
-alérgica a tetraciclinas.
-DM tipo 2.
-HTA.
-Hipertrigliceridemia.
-Obesidad.
Hábitos tóxicos: no fumadora. No bebedora.
Intervenciones quirúrgicas: apendicectomizada.
Tratamiento domiciliario (conciliado): metformina 850mg/24h, Enalapril 20 mg/hidroclorotiazida 12.5 mg/24h, frenofibrato 145mg/24h.
Acude a urgencias del centro de salud de la Carlota por epigastralgia intensa de un día de evoución irradiada hacia zona lumbar bilateral.
Vómitos proyectivos. Afebril. No molestias urinarias.
Tras administrar tratamiento en primer lugar con primperan+ranitidina+paracetamol iv y posteriormente con tramadol iv y ante la no mejoría de la paciente, se decide derivar a urgencias del Hospital Universitario Reina Sofía para valoración.
Ya en urgencias, ante el estado clínico de la paciente y según los resultados en la analítica, se decide ingreso hospitalario en el servicio de digestivo.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Inicialmente en urgencias:
Hemodinámicamente estable. Sudorosa, muy nerviosa y afectada con gran dolor. Afebril.
TA 143/82 mmHg. FC 65 lpm.
AC: Tonos rítmicos a buena frecuencia, no soplos. AR: Buen murmullo vesicular bilateral, no ruidos patológicos.
Abdomen globuloso, blando y depresible, doloroso a la palpación en epigastrio y en hipocondrio derecho, no masas ni megalias, no signos de peritonismo, Murphy dudoso, Blumberg negativo.
PPRB dudosa (artefactada la exploración por gran dolor).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-Analítica en urgencias:
Hemograma: leucocitos 19350 (N 89.5), Hb 15.2, Hto 47.6%, plaquetas 293000.
Bioquímica: glucosa 280, urea 34, Cr 1, Na 138, K 4.2, BiT 1.9 (BiD 1.9), AST 494, ALT 368, FA 78, GGT 381, amilasa 2036, PCR 433, colesterol 127, triglicéridos 184, proteínas 5.2, albúmina 2.6, prealbúmina 3, hierro 17, ferritina 572.
Rx abdomen: sin hallazgos patológicos
Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 65 lpm, eje normal, no alteraciones agudas de la repolarización.
-Analítica de control durante su ingreso en Digestivo:
-Analítica de control:
Hemograma: leucocitos 10450 (N 89.5), Hb 9.7, Hto 30%, plaquetas 739000.
Bioquímica: glucosa 143, urea 33, Cr 0.5, iones normales, AST 57, ALT 45, GGT 633, FA 295, PCR 178.
GSV: Ph 7.29, bicarbonato 24.5, exceso bases -2.8, lactato 3.5.
RX DE TORAX: sin imágenes de condensación ni derrame. ICT normal.
RX DE ABDOMEN: luminograma inespecífico. Sin imágenes de obstrucción ni perforación.
PRIMER HEMOCULTIVO: S. Epidermidis.
SEGUNDO HEMOCULTIVO: negativo.
TOXINA CLOSTRIDIUM DIFFICILE: negativa.
HUEVOS Y PARÁSITOS: negativo.
COPROCULTIVO: flora entérica normal.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: de mala calidad por obesidad y situación clínica.
Hígado de ecogenicidad aumentada de forma uniforme. Vesícula de paredes normales con litiasis en su interior. Liquido libre en hipocondrio izquierdo, en espacio renal anterior izquierdo resto no valorable.
Diagnóstico: Esteatosis, colelitiasis, líquido libre prerrenal izquierdo.
TC CON CONTRASTE IV DE ABDOMEN Y PELVIS: Aumento del tamaño del parénquima pancreático con afectación de la grasa adyacente y colección peripancreática anfractuosa que se extiende caudalmente por ambas fascias pararrenales anteriores y gotieras hasta la pelvis, en mayor cuantía por el lado derecho midiendo hasta 11 x 36 mm de eje transverso y perpendicular en plano axial. Estos hallazgos están en relación a pancreatitis aguda edematosa.
No se aprecian áreas de alteraciones de captación del parénquima pancreático. No complicaciones vasculares. Hipodensidad del parénquima hepático en relación a esteatosis.
Colelitiasis. Diverticulosis sin signos inflamatorios. Resto sin hallazgos reseñables.
TC CON CONTRASTE IV DE ABDOMEN Y PELVIS comparado con TAC previo:
Páncreas con adecuada captación de contraste sin áreas de necrosis. La colección descrita en celda pancreática y espacios pararrenales anteriores ha aumentado de tamaño, observándose adyacente a cuerpo gástrico una colección de 9 x 6 cm de ejes aciales. También ha aumentado la cuantía del líquido libre intraperitoneal.
Adenopatías peripancreáticas de hasta 14 mm. Eje esplenoportal permeable.
Trabeculación de la grasa de tejido subcutáneo con presencia de líquido con tendencia a formar colecciones mal definidas en tejido subcutáneo de ambos flancos. Resto sin cambios.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Hígado de tamaño y bordes normales con marcado aumento de la ecogenicidad de forma difusa, sin lesiones focales. Vesícula de paredes algo engrosadas, con litiasis múltiple en su interior, sin otros signos de colecistitis. No se aprecia dilatación de vías biliares intrahepáticas. Hilio hepático mal visualizado por lo que no es posible precisar la permeabilidad portal ni el tamaño de la VBP. Se aprecia lo que parece ser una gran colección, que se extiende desde el espacio pararrenal anterior derecho, peripancreática y retrogástrica, de límites difíciles de definir y con contenido heterogéneo en algunas zonas, especialmente en planos declives.
Pequeña lámina de líquido periesplénico. Riñones y bazo normales.
Diagnóstico: Esteatosis hepática difusa grado II-III. Colelitiasis múltiple. Gran colección abdominal de límites imprecisos que se extiende por espacio pararrenal anterior derecho, peripancreática y retrogástrica. Pequeña lámina de líquido periesplénico.
TC CON CONTRASTE IV DE ABDOMEN Y PELVIS ANTES DEL ALTA:
Páncreas de aspecto desflecado que presenta en región de cuerpo una zona de pequeño tamaño (unos 2 cms) con discreta menor captación de contraste. Además en zona de unión de cabeza-cuerpo el parénquima se encuentra comprimido por la colección adyacente, que ha aumentado de tamaño en esa localización.
Dicha colección, previamente descrita, afecta celda pancreática (con extensión hacia mesocolon transverso), ambos espacios pararrenales anteriores y región de cuerpo gástrico, observándose en la actualidad en espacio pararrenal anterior derecho, una colección de pared definida y comunicada con la anteriormente descrita, que mide 8,3 x 6,2 cm de ejes axiales y contacta con punta hepática. También existe otra pequeña colección parietocólica derecha de pared captante. La vena esplénica y la vena mesentérica superior, próximas a región de confluencia portal, están permeables aunque adelgazadas. Adenopatías peripancreáticas de hasta 14mm.
Trabeculación de la grasa de tejido subcutáneo con presencia de líquido con tendencia a formar colecciones mal definidas en tejido subcutáneo de ambos flancos. Ha disminuido el líquido libre intraperitoneal. Resto sin cambios.