Neumonía en paciente con Síndrome pospericardiotomía
El diagnóstico final en un paciente con múltiples patologías que ha sido intervenido en diversas ocasiones y con presencia de deficiencia mental puede requerir un mayor número de pruebas y/o de tiempo para dar con el diagnóstico.
Cristina Martín Pallás: Graduada en enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. (Primera Autora)
Leticia Villuendas Bazán: Graduada en enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Royo Villanova
Yolanda Alcarraz Valles. Graduada en Enfermería y en Fisioterapia. Lugar de trabajo: Hospital de Alcañiz.
Isabel Andrés Balsa: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Sandra Castillón Romeo: Graduada en enfermería. Máster en urgencias emergencias y cooperación internacional. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.
Sandra Gros Pol. Graduada en Enfermería. Master en iniciación a la investigación en ciencias de la enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.
PALABRAS CLAVE: Neumonía, deficiencia mental, diagnóstico diferencial, cuidados enfermería.
KEY WORDS: Pneumonia, intellectual disability, differential diagnosis, nursing care.
INTRODUCCIÓN
El caso que se presenta a continuación reúne todo lo descrito, por lo que el trato enfermero será aún más personalizado si cabe ya que requiere una serie de cuidados diferentes.
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS: Varón de 28 años que acude al servicio de urgencias por disnea o dificultad respiratoria sin especificar.
Antecedentes personales: escoliosis congénita, hipoplasia pulmonar con hipertensión arterial pulmonar en tratamiento, insomnio, pericarditis. Intervenido de onfalocele en la infancia. Síndrome de onfalocele gigante, cifoescoliosis cervicodorsal intervenido a los 11 años, hernias inguinales bilaterales intervenidas a los 3 años, comunicación interauricular intervenida a los 14 años, taquicardia paroxística supraventricular, malrotación intestinal, síndrome postpericardiotomía. Deficiencia mental.
Tratamiento actual: BIPAP durante la noche con oxígeno 2-3L.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Refiere haber presentado disnea desde hace cinco días. Aumento de tos con expectoración amarillenta. Además, desde el lunes refiere dolor abdominal difuso, con deposición diaria menos hoy y emisión de gases, acompañado de náuseas sin vómitos. No síndrome miccional. No alteraciones del ritmo deposicional, sin productos patológicos.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tª: 36ºC. TA: 127/72 mmHg. SatO2: 82% basal. FC de 121x’.
AC: rítmico, taquicardia
AP: murmullo vesicular conservado
Abdomen: distendido, dolor importante a la palpación abdominal
EEII: edemas hasta tobillo con fóvea
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Analítica completa: glucemia de 142 mg/dl, leucocitos 9500, 80% neutrófilos, Hb 15.6, plaquetas 19900, INR 1.51.
- Gasometría arterial: pH 7.35, pCO2:64, pO2:59, SO2: 89%
- ECG: ritmo sinusal a 103 latidos por min
- Placa de tórax AP (ver figuras 1 y 2): escoliosis dorsolumbar con convexidad torácica derecha. Artrodesis cervicodorsal. Suturas de esternotomía media. Cardiomediastínica y vasculatura pulmonar escasamente valorables mediante le proyección realizada. Edema alveolar perihiliar sugestivo de insuficiencia cardíaca.
- Placa de tórax PA y L (ver figura 3): silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar dentro de la normalidad. Sin hallazgos pleuroparenquimatosos significativos. Severa escoliosis dorsolumbar corregida con barras de Harrington que condiciona una deformidad de la caja torácica.
- Placa de abdomen AP (ver figura 4): luminograma intestinal poco específico, con presencia de gas distal. No se identifican litiasis radiopacas renoureterales. Escoliosis dorsolumbar con rotación de cuerpos vertebrales. Fijación de la curvatura superior con barras de Harrington.
- TAC torácico: marcada escoliosis intervenida que determina alteración morfológica de la caja torácica. Secuelas de esternotomía media. Cardiomegalia. Subclavia derecha aberrante. Tronco venoso braquiocefálico izquierdo retroaórtico. Sin signos de TEP. Se observan aislados pequeños focos consolidativos y focos de aumento de densidad en vidrio deslustrado en ambos pulmones junto a nodulillos centroacinares, todo ello sugestivo de afectación infecciosa. Pequeñas adenopatías de aspecto reactivo axilares bilaterales. Ambos riñones se localizan a nivel subfrénico, encontrándose el hígado y el bazo caudales a ellos. Hernia o eventración en pared abdominal anterior a la altura de epigastrio-umbilical conteniendo cara anterior hepática. El hígado muestra alteración de su disposición. Colección liquida subcapsular en cúpula hepática de 10 x 48mm en plano axial. Tiene una atenuación de líquido denso, homogénea y sin paredes que realcen contraste, por lo que no parece estar abscesificada; a correlacionar con los antecedentes del paciente y en el contexto clínico. Vena cava inferior izquierda como variante anatómica.
PLAN DE CUIDADOS
VALORACIÓN de las necesidades alteradas según Virginia Henderson:
Respiración: FC: 121 lpm. TA: 127/72 mmHg, SatO2 basal: 82%, con oxyplus a 4L es de 95% 20 rpm, llenado capilar 2 seg.
Alimentación: Peso: 86 Kg. Talla: 170 cm. IMC: 29.76 Sobrepeso. Última hora de ingesta hace 5 horas.
Eliminación: Portador de pañal
Movilización: Requiere cambios posturales
Reposo/sueño: Estos días dormía con mayor dificultad a causa del dolor y sensación disneica.
Vestirse/desvestirse: Patrón alterado, necesita ayuda.
Termorregulación: Afebril: 36ºC. (Tª axilar)
Higiene: Suplencia total
Seguridad: Reposo en cama. Control del dolor y saturación
Comunicación: Comunicación mediante onomatopeyas y comunicación no verbal. Paciente nervioso por la situación disneica
Creencias y valores: Se desconoce
Trabajar/realizarse: incapacitado
Ocio: se desconoce
Aprendizaje: Se desconoce
DIAGNÓSTICO y PLANIFICACIÓN
00030 Deterioro del intercambio gaseoso r/c el desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea.
Resultados (NOC)
1910 Equilibrio electrolítico y ácido-base
0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso
0403 Estado respiratorio: ventilación
0408 Perfusión tisular pulmonar
3300 Respuesta de la ventilación mecánica: adulto
Intervenciones (NIC)
1910 Manejo ácido base
2000 Manejo electrolitos
3320 Oxigenoterapia
4120 Manejo de líquidos
4200 Terapia intravenosa
0840 Cambio de posición
5820 Disminución de la ansiedad
3230 Fisioterapia respiratoria
1400 Manejo del dolor
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c el aumento de secreciones m/p secreciones y tos
Resultados (NOC)
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
0403 Estado respiratorio: ventilación
3200 Prevención de la aspiración