Componente hemolítico en la anemia del paciente con insuficiencia renal
Autor: Dr. Hildebrando Romero Sandoval | Publicado:  13/06/2008 | Hematologia y Hemoterapia , Nefrologia | |
Componente hemolítico en la anemia del paciente con insuficiencia renal

Componente hemolítico en la anemia del paciente con insuficiencia renal.

 

Dr. Hildebrando Romero Sandoval

 

La anemia es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes de los pacientes que padecen trastornos renales, sobre todo en estado de cronicidad. En su etiopatogenia intervienen diversos factores fisiopatológicas que llevan a una anemia arregenerativa. Desde el punto de vista morfológico aparece una anemia normocítica normocrómica en sus fases iníciales para luego hacerse microcítica hipocrómica ya en fases más tardías cuya gravedad es paralela al grado de insuficiencia renal crónica (IRC), conocida también como anemia de la insuficiencia renal crónica (fracaso de la función endocrina del riñón en la síntesis de la eritropoyetina (EPO) por las células intersticiales renales, siendo su déficit el principal responsable de la anemia).

 

En este capítulo trataremos de abordar otro mecanismo etiopatogénico en la génesis de la anemia de estos pacientes como lo es el acortamiento de la vida media eritrocitaria o hemólisis en los pacientes con insuficiencia renal crónica.

 

Inicialmente es importante diferenciar la insuficiencia renal crónica (pacientes sometidos a hemodiálisis o diálisis peritoneal) del síndrome hemolítico-urémico con insuficiencia renal aguda donde la hemolisis constituye la causa principal de anemia, debido a la rotura de los eritrocitos a nivel de la microcirculación profundamente alterada por trombosis arterial y capilar (hemólisis microangiopática). Por su parte, en la insuficiencia renal crónica, la anemia tiene un mecanismo etiopatogénico más complejo, donde intervienen tres factores principales:

 

1. Disminución de la síntesis de eritropoyetina por el riñón enfermo

2. Inhibición de la eritropoyesis por factores plasmáticos que actúan disminuyendo la actividad hemosintetasa de los normoblastos

3. Acción directa de las diversas toxinas presentes en el plasma urémico (derivados guanidínicos) sobre los eritrocitos circulantes que acortan su vida media, así como la acción de ciertos contaminantes inorgánicos presentes en el agua empleada para la diálisis.

 

Uno de los aspectos más interesantes en la etiopatogenia de la hemólisis en la insuficiencia renal crónica, es que independiente de los mecanismo implicados en la acción lítica sobre los eritrocitos, es que todas estas sustancias alteran la estructura de la membrana eritrocitaria, lo que conlleva a una disminución de la deformabilidad del eritrocito que facilita su eliminación precoz por el filtro esplénico.

 

La alteración en la membrana del glóbulo rojo en los pacientes con insuficiencia renal crónica puede clasificarse en cuatro tipos, que contribuyen en menor o mayor grado al acortamiento de la vida media del eritrocito, así tenemos: alteraciones: morfológicas, de membrana, metabólicas y de comportamiento reológico.

 

Alteraciones morfológicas

 

Es la alteración más frecuentemente observada en la anemia de la insuficiencia renal, lo cual tiende a ser más intensa en la aguda que en la crónica. En la IRA se caracteriza por la presencia de esquistocitos, equinocitos y microesferocitos. Estas alteraciones morfológicas son debidas a la fragmentación de los eritrocitos a nivel de la microcirculación alterada por procesos vasculíticos (microtrombos). Las fibras que forman la red de fibrina se depositan en la luz de capilares y pequeñas arteriolas; al contactar los eritrocitos con estas fibras se doblan en torno a ellas y se destruyen, favorecido por la fuerza de la microcirculación sanguínea y adoptando las formas morfológicas ya mencionadas, que son fácilmente apreciadas en un frotis de sangre periférica.

  

En la insuficiencia renal crónica las alteraciones morfológicas son menos intensas que en la insuficiencia renal aguda ya que el componente vasculítico es menor, en la primera. El predominio de equinocitos y su formación “in vitro” es un fenómeno relativamente frecuente y su aparición “in vivo” sólo se observa en la uremia (su mecanismo fisiopatológico se desconoce) y en ciertos trastornos congénitos del metabolismo eritrocitario tales como el déficit de piruvatokinasa. La influencia de estas alteraciones morfológicas en la hemólisis es evidente ya que estas formas anormales son eliminadas por el sistema mononuclear-fagocítico del lecho esplénico con la consiguiente hemólisis extravascular. Estas alteraciones morfológicas desaparecen cuando estos pacientes son sometidos a diálisis (al eliminar las sustancias tóxicas en el plasma urémico).

 

Alteraciones de membrana.

 

Mientras que el mecanismo implicado en la IRA es consecuencia de una lesión mecánica por un proceso vasculítico, en la insuficiencia renal crónica se desconoce; pero en líneas generales es el resultado de la acción tóxica de las diversas sustancias acumuladas en el plasma de estos pacientes que lesionan directamente los eritrocitos lo que disminuye su viabilidad y por ende la aparición del trastorno iónico.

 

La alteración adquirida mejor conocida de la membrana eritrocitaria en el curso de la insuficiencia renal crónica es el déficit de la enzima ATP- asa (Na-K-dependiente). Esta enzima forma parte del complejo ATP-asa sensible a la “bomba de sodio” cuya alteración funcional reduce la expulsión activa del sodio (Na) y la penetración del potasio (K) al eritrocito. Este equilibrio iónico se incrementa en los eritrocitos urémicos, secundario a un aumento de la permeabilidad pasiva al sodio.

 

Su influencia sobre la hemólisis se desconoce por cuanto no suele acompañarse de un aumento del sodio ni del contenido acuoso intraeritrocitario, lo que explica que la resistencia osmótica de los eritrocitos urémicos se encuentre normal o ligeramente disminuida. Esta alteración iónica también afecta los leucocitos.

 

Alteraciones del metabolismo

 

La existencia de alteraciones en el metabolismo eritrocitario en el curso de la insuficiencia renal crónica es un hecho bien conocido, entre ellas destacan el aumento de la glucólisis anaeróbica y el descenso adquirido de la actividad transketolasa (TK), enzima situada en la vía de las pentosas. El mecanismo de dichas alteraciones es debido a la acción directa sobre el eritrocito de diversos factores presentes en la insuficiencia renal crónica (hiperfosfatemia, disminución variaciones del pH sanguíneo, un mayor grado de inmadurez eritrocitaria y otros factores plasmáticos difusibles con actividad estimulante sobre la glucólisis) potenciada por ciertos componentes presentes en el agua de la diálisis, lo que se traduce en un aumento del consumo de glucosa y una mayor producción de lactato.

 

La hiperfosfatemia es uno de los trastornos bioquímicos más característicos de la insuficiencia renal crónica, donde se observa una correlación entre el nivel de fosfato plasmático y la concentración de fosfatos orgánicos intraeritrocitarios, principalmente ATP y 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG). El aumento del contenido de ATP es la alteración metabólica más llamativa del eritrocito urémico, acompañada en la mayoría de los casos con un aumento del 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG) o de otros fosfatos orgánicos como la fructuosa 1,6 difosfato (F 1,6 DP), glicerinaldehido 3 fosfato (GA3P), 3 fosfoglicerato (3GP), fosfoenolpiruvato (PEP) y piruvato; todos ellos intermediarios de la glucolisis anaeróbica. Toda esta hiperactividad glucolítica es secundaria al exceso de fosfato que penetra en el eritrocito desde a partir del plasma. También se sugiere que el aumento de la concentración del ATP es una consecuencia de la insuficiente función de la bomba de sodio, donde el déficit adquirido de ATP-asa de la membrana eritrocitaria conduce a un acúmulo de ATP en el interior del eritrocito. Otros mecanismos considerados han sido variaciones del pH sanguíneo (acidosis metabólica) o la inhibición selectiva de alguna de las enzimas de la glucólisis anaeróbica. En este sentido con el objeto de explicar el aumento de ciertos metabolitos intermediarios se ha planteado la importancia del bloqueo de la glucólisis a nivel de la enzima 3-fosfoglicerato mutasa (3FGM).

 

El efecto del pH sanguíneo tiene importancia como factor determinante de la concentración del 2,3 DPG (curva de disociación de la hemoglobina, efecto Bohr), lo que explica la falta de correlación entre la concentración de éste y la del fosfato plasmático o la ausencia de un aumento del 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG) en relación con el grado de anemia existente. La alcalosis o aumento del pH sanguíneo tiene un efecto activador sobre la glucólisis y de forma simultánea aumenta la actividad de la enzima 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG) con el consecuente aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. No obstante, en la insuficiencia renal crónica lo que se observa es una tendencia hacia la acidosis por lo que el efecto sería principalmente una disminución del 2,3 DPG con la consecuente disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. En consecuencia aunque el descenso del pH no explica en modo alguno la hiperactividad glucolítica, si explica la frecuente ausencia de correlación entre el fosfato plasmático y el 2,3 Difosfoglicerato (2,3 DPG) con respecto el grado de anemia, dicho efecto del pH sobre el 2,3 DPG viene corroborado por el aumento del mismo al aumentar el pH sanguíneo.

 

La presencia de poblaciones eritrocitarias jóvenes (reticulocitos) en la insuficiencia renal crónica debido a la hemólisis, es otro mecanismo que explicaría la hiperactividad glucolítica, el aumento de la concentración de los metabolitos intermediarios de la glucólisis así como la actividad de las enzimas del metabolismo eritrocitario debido a una mayor dotación enzimática de estos reticulocitos (hexokinasa 6 fosfogluconato deshidrogenasa y piruvato-kinasa) respecto a los eritrocitos maduros.

 

  La acción directa de los factores tóxicos presentes en el plasma urémico sobre los eritrocitos es otro mecanismo implicado. Se ha demostrado en un grupo amplio de pacientes sometidos a diálisis peritoneal, la presencia de un factor plasmático termolábil, dializable, capaz de disminuir la actividad de las hexosas monofosfato (SHM). Este factor plasmático presente en un 20% de los pacientes con insuficiencia renal crónica, ejerce un efecto inhibidor selectivo sobre la enzima transketolasa (TK) situada al final del SHM, con la consecuente reducción del poder reductor del eritrocito y aumentando la sensibilidad de los mismos a los agentes oxidantes. De allí que la administración de medicamentos (sulfamidas) o alguna sustancia que contamine el agua de diálisis puede favorecer la aparición de crisis hemolíticas similares a las que se observan en el déficit congénitos de G6PD. Las cloraminas (fundamentalmente), nitratos y formaldehído, tienen una acción oxidante directa sobre el eritrocito y pueden ser una causa importante de hemólisis aguda en pacientes con insuficiencia renal crónica sometida a diálisis.

 

Alteraciones en el comportamiento reológico eritrocitario

 

Los eritrocitos pueden desplazarse por la circulación sanguínea durante 120 días gracias a su elevada deformabilidad, la cual viene determinada por tres factores principales: 1) relación superficie/volumen (S/V); 2) propiedades viscoelásticas de la membrana 3 c) viscosidad interna. La alteración de cualquier estructura eritrocitaria: membrana, metabolismo o contenido hemoglobínico, puede por sí sola modificar el comportamiento reológico de los eritrocitos y facilitar su rotura a nivel de la microcirculación o su eliminación por el filtro esplénico. En los pacientes con insuficiencia renal crónica se ha observado que la incapacidad eritrocitaria para reducir adecuadamente las sustancias oxidantes facilitaría la desnaturalización de la hemoglobina y la formación de precipitados intraeritrocitarios o cuerpos de Heinz, lo cual produciría un aumento de la viscosidad interna y por lo tanto una menor deformabilidad del eritrocito y su respectiva destrucción por el sistema mononuclear-fagocítico del bazo.

 

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