Inicio > Enfermería > Plan de cuidados enfermeros en el paciente con Síndrome de Guillain Barré en una unidad de cuidados intensivos

Plan de cuidados enfermeros en el paciente con Síndrome de Guillain Barré en una unidad de cuidados intensivos

Plan de cuidados enfermeros en el paciente con Síndrome de  Guillain Barré en una unidad de cuidados intensivos

A principios del siglo XIX se comenzaron a describir los cuadros clínicos de pacientes que presentaban debilidad y entumecimiento que evolucionaba de manera rápida y tendía a remitir de modo espontáneo.

Ossama Nasser Laaoula

Carlos Manuel Marín Cañado

Saray Mojarro Girol

Postgraduados en Ciencias de la Enfermería

Palabras claves: Síndrome de Guillain Barré, SGB, Miopatias, Plan de cuidados enfermeros.

Keywords: Guillain Barré Syndrome, GBS, Myopathies, Nursing Care Plan.

Introducción

Desde inicios del siglos XIX se vienen observando una serie de signos y síntomas en pacientes en principio sanos, que se manifiestan con una debilidad muscular y un entumecimiento y que evoluciona de modo rápido, remitiendo espontáneamente, sin una etiología clara.

Muchos médicos y neurólogos han ido contribuyendo a lo largo de la historia en la identificación de los diferentes signos que definen este síndrome: Chomel, Graves, Wardrop, Landry, Kussmaul, Westphal, Oslery Strohl. Pero fue en 1927 que el síndrome toma el nombre tal como lo conocemos en la actualidad. Fue durante el congreso científico de neurología presentado por J. A. Barré donde S. Draganescu y J. Claudian describen el fenómeno sobre un caso de radiculoneuritis curable como el Síndrome de Guillain Barré, publicándolo como tal en la revista de neurología de Paris.

Georges Charles Guillain y Jean Alexandre Barré fueron dos grandes neurólogos de origen francés,  que trabajaron juntos en el Hospital de Salpêtrière de Paris. Durante la primera guerra mundial.

En 1916, ellos, junto a André Strohl describieron el cuadro clínico que habían observado en dos soldados que presentaban una parálisis parcial con compromiso de los reflejos y una recuperación espontánea. André Strohl añadió un importante rasgo tras estudiar los aspectos electrofisiologicos, donde observo una mayor concentración de proteínas en el liquido cefaloraquideo sin ninguna elevación en el numero de células, lo que viene a definirse como una disociación albúmino-citologica.

Qué es?

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) ha sido ampliamente definido por los neurólogos como una polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, que es a dia de hoy la principal causa de parálisis aguda extensiva en los países desarrollados, con una incidencia entre 1,2 a 2,73 casos por cada 100.000 habitantes.

Se trata de una enfermedad auto-immune aguda que ataca el sistema nervioso periférico. Suele estar provocada por una infección bacteriana o viral, y se manifiesta frecuentemente con parálisis motora simétrica, con o sin pérdida de la sensibilidad, y en ocasiones con alteraciones de tipo autonómico.

El SGB aparece generalmente tras infecciones virales o bacterianas que afectan a las vías respiratorias o gastrointestinales.  También suele darse tras un embarazo, un viaje al extranjero o tras haberse vacunado.

Este síndrome suele ser de índole benigna, al rededor del 80% de los pacientes se recuperan completamente o ligeras secuelas. Mientras que entre el 10 y el 15% tendrán secuelas permanentes. La mortalidad roza el 5% de los pacientes aun recibiendo cuidados intensivos. Las principales causa de muerte son Distrés respiratorio agudo, broncoaspiracion, paro cardiaco, neumonía nosocomial y tomboembolismo pulmonar.

Se diferencian tres fases a lo largo del síndrome, una primera fase aguda, que puede aparecer incluso hasta dos semanas tras los primeros síntomas, y en la cual se agrava el estado de salud del paciente, una fase de meseta, que puede no existir dando lugar a una fase de recuperación inmediata o durar entre 2 a 4 semanas y una fase de recuperación que dura alrededor de un mes.

El tratamiento directo suele ser a base de la plasmaféresis, junto a transfusion de inmunglobulinas humanas y rehabilitación temprana. A ello hay que añadirle la hospitalización temprana del paciente, con cuidados específicos que garanticen la permeabilidad de las vías aéreas, la nutricion, el manejo del dolor, el manejo de la disautonomia y el apoyo psicológico y social

Justificación

La unidad de cuidados intensivos del Hospital Raymond Poincaré se ha especializado en las enfermedades neuro-locomotoras, siendo una de las unidades referentes junto  al hospital Pitié Salpêtrière en cuidados intensivos neurológicos. Las enfermedades mayoritarias que tratamos son:

  • Las miopatias inflamatorias como la miastenia o el Síndrome de Guillain Barré junto a otras miopatías;
  • los accidentes en la vía pública con séquelas neuro-locomotaras: paraplejias, tetraplejias, etc.
  • Las intoxicaciones al monóxido de carbono, o los accidentes de décompressions junto a las embolias pulmonares y las gangrenas gaseosas debido a la presencia de una cámara hiperbárica en la unidad.

La selección de este síndrome no es azarosa. Es fascinante la coordinación pluridisciplinar en la implantación de una estrategia de cuidados desde la aparición de los primeros signos de la enfermedad, pasando por una fase súbita de agravación con perdida moderada a total de la movilidad, que puede llegar hasta la imposibilidad de respirar por si mismos, hasta la compleja fase meseta, donde el paciente puede pasar días, semanas o meses hasta empezar a ver los primeros signos de recuperación. La recuperación puede ser parcial o total y aunque suele ser rápida, varía de un paciente a otro.

Cada una de las tres fases tienen su complejidad. Me he querido centrar en la segunda fase, donde el paciente se encuentra más limitado, y requiero de unos cuidados enfermeros intensos con un gran apoyo psicológico y pedagógico tanto él, como su familia.

El objetivo de nuestro trabajo es definir un plan de cuidados adaptado a los pacientes que padecen el Síndrome de Guillain Barré durante la segunda fase de su proceso de enfermedad en una unidad de cuidados intensivos.

Material y Métodos

Revisión bibliográfica en las siguientes bases de datos: Teseo, Thèses, Google Scholar, PubMed, Cinahl, y Science Direct, junto a la base de datos de la Asistencia Pública de los Hospitales de Paris (Delfo doc): con las siguientes palabras claves en castellano, francés e inglés: Cuidados enfermeros, unidad de cuidados intensivos, Guillain Barré.

Resultados

La complejidad del SGB requiere de un plan de cuidados enfermeros integro para dar respuesta a todas las necesidades humanas del paciente, integrando a todos los representantes sanitarios: médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, psicólogos y trabajadores sociales; así como familiares y amigos del paciente.

El SGB podemos dividirlo en tres fases: la primera fase aguda, una segunda fase llamada meseta que puede ir de la segunda a la cuarta semana y una fase de recuperación.

Podemos dividir la segunda fase del paciente con SGB en tres aspectos bien diferenciados:

  1. Aspectos clínicos: El paciente ingresado en la UCI por SGB se encuentra mayoritariamente con un tubo endotraqueal, privado de nutrición oral, del habla y con movilidad muy limitada.
  2. Aspectos psicológicos: La aparición brutal de la enfermedad con pérdida parcial o total de autonomía, y la incertidumbre sobre su estado de salud y la evolución del síndrome dan lugar a muchas preguntas que requieren una especial atención.
  3. Aspectos sociales: El paciente tenia una vida social, laboral y familiar que se ven completamente alterada por la aparición brusca de una enfermedad imprevisible que va a requerir de una reestructuración completa del estilo de vida del paciente.

La complejidad del síndrome no viene solo dada por los aspectos clínicos, sino por la suma de estos aspectos junto a los sociales y psicológicos.

EL rol de la enfermería es identificar la necesidades alteradas del paciente, en cada una de las etapas, y ser consciente de la variabilidad del síndrome de un paciente a otro. He observado un papel central de las enfermeras en el cuidado de los pacientes con SGB, ya que logra identificar los problemas potenciales y reales del paciente, y reparte eficazmente las tareas a los diferentes protagonistas para alcanzar los objetivos marcados.

En primer lugar la enfermera o enfermero debe recopilar toda la información del paciente  producida hasta el momento y crear un informe relacionado con la siguiente etapa del proceso, identificando las necesidades alteradas y estableciendo un plan de cuidados que garantice la continuidad del plan inicial, adaptándolo a la nueva situación del paciente.

  1. Recogida de datos

Los datos se pueden recopilar mediante el informe de los distintos actores sanitarios (médicos, fisioterapeutas, ergoterapeutas, etc.), a través de los exámenes realizados, por medio de los familiares y mediante la entrevista enfermera. Si el paciente no esta sedado y está consciente y orientado, podemos formularles preguntas simples que pueda responder con una afirmación o negación mediante un sistema de comunicación alternativo que se adapte a su situación si el habla o la movilidad se ven afectados.

Hay que apostar por una recogida de datos masiva donde intervengan todos los actores posibles, para permitir enriquecer el perfil del paciente, y adaptarnos lo máximo posible a sus necesidades.

Hay que volver a identificar los datos recogidos al ingreso: edad, sexo, peso, talla, motivos del ingreso, antecedentes clínicos, medicación que tomaba antes del ingreso (en la fase aguda la mayor parte de la medicación anterior se anula hasta que se estabiliza la salud del paciente, es el momento ideal para la conciliación farmacológica), medicación actual, la aparición de infecciones nosocomiales u otros problemas relacionados con la hospitalización, por un lado. Por otro lado, se debe recoger el estado clínico actual del paciente, como vive el proceso de enfermedad y su autopercepion, junto al apoyo social y/o familiar con el cuenta.

  1. Problemas de salud

Virginia Henderson, mediante las 14 necesidades humanas desarrolladas engloba al ser humano desde sus necesidades más básicas o vitales, hasta las necesidades optimas que deben satisfacerse para tener un estado de salud óptimo.

He identificado las seis principales necesidades sobre las que hay que hacer un especial énfasis:

  1. Respirar normalmente

La razón principal por la que un paciente con SGB es ingresado en una unidad de cuidados intensivos es el riesgo potencial de dejar de respirar ligado a problemas neuromusculares. En la segunda etapa del síndrome, el paciente aun mantiene una ventilación mecánica invasiva y por lo tanto siguen requiriendo de una vigilancia continua de su estado hemodinamico y de su estado respiratorio, así como el manejo de secreciones y complicaciones relacionados con una ventilación mecánica invasiva.

  1. Moverse y mantener una postura adecuada

El paciente en esta fase ya no pierde mas movilidad, pero tampoco la recupera. La movilidad puede estar parcial o totalmente limitada, es de gran importancia realizar los tests de fuerza y movimientos junto a los fisioterapeutas para valorar la evolución y conocer el estado actual del paciente.

  1. Comunicarse con los otros

La comunicación dependera de si el paciente sigue teniendo la sonda endotraqueal. En principio el paciente va a seguir manteniendo la respiración mecánica invasiva si lo ha necesitado en la fase aguda. Ademas se suma a esto la incertidumbre de la prolongación de esta etapa, junto a la impaciencia del paciente.

  1. Comer y beber de forma adecuada

El paciente no podrá alimentarse por si solo, ya sea porque presenta una sonda endotraqueal, o debido a los riesgos de inhalación, o por que no puede alimentarse por si solo. En cualquiera de los casos requerirá de una atención suplementaria.

  1. Eliminar los desechos corporales

El paciente puede tener incontinencia urinaria o fecal, como puede padecer constipación o globo urinario.

  1. Dormir y descansar

El sueño viene alterado por la falta de ejercicio, los cambios de ritmo, la somnolencia diurna, la ansiedad, el miedo a morir, o la incertidumbre relacionada con el proceso de su enfermedad.

  1. Plan de cuidados enfermero

1er Diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz relacionado con compromiso de músculos respiratorios manifestado por disminución de la capacidad vital, disnea, intubación naso-traqueal, presencia de estertores roncantes y abundantes secreciones.

            OBJETIVOS: Los objetivos que se pretenden alcanzar van encaminados a un intercambio gaseoso satisfactorio y una ventilación optima; mediante el manejo de las vías aéreas y la monitorización respiratoria.

  • Estado respiratorio: intercambio gaseoso
  • Estado respiratorio: ventilación

            INTERVENCIONES

  • Manejo de las vías aéreas: En esta intervención nos aseguramos de controlar los problemas potenciales ligados al estado respiratorio comprometido del paciente, anticipándonos a las posibles complicaciones y tratando las complicaciones que vayan apareciendo.
    • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
    • Realizar fisioterapia torácica, si está
    • Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión
    • Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
    • Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.
    • Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
    • Regular la ingesta de líquidos para optimizar el equilibrio de lí
    • Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
    • Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede
    • Vigilar el patron respiratorio
  • Monitorización respiratoria: Recopilacion y análisis de datos del paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso
    • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
    • Anotar el movimiento  torácico,  mirando  simetría,  utilización de  músculos  accesorios  y  retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
    • Anotar la ubicación de la trá
    • Auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución / ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
    • Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitaciones o roncus en vías aéreas principales.
    • Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.
    • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
    • Anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangré arterial, si procede.
    • Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
    • Anotar aparición, características y duración de la tos.
    • Vigilar las secreciones respiratorias de paciente.

Diagnóstico: Deterioro de la movilidad en la cama; relacionado con afección neuromuscular; manifestado por deterioro de la habilidad para Pasar de decúbito lateral derecho a decúbito lateral izquierdo y viceversa; «deslizarse” o cambiar de posición en la cama.

            INTERVENCIONES

  • Cuidados del paciente encamado
    • Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
    • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
    • Evitar utilizar ropa de cama con texturas á
    • Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
    • Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
    • Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
    • Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa especí
    • Vigilar el estado de la piel.
    • Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
    • Ayudar con las actividades de la vida diaria.
    • Aplicar antiembolismo.
  • Cambio de posición
    • Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, si procede.
    • Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede.
    • Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posició
    • Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, si procede.
    • Colocar en la posición terapéutica indicada: 45 grados para los pacientes ventilados mecánicamente para evitar complicaciones ligados a la ventilación
    • Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está

3er Diagnóstico: Deterioro de la comunicación verbal r/c intubación endotraqueal m/p imposibilidad para emitir lenguaje verbal audible

            OBJETIVO: Lograr establecer una forma de comunicación básica con la persona

            INTERVENCIONES

  • Escucha activa
    • Mostrar interés en el paciente.
    • Favorecer la expresión de sentimientos.
    • Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
    • Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones.
    • Estar atento a la propia actividad física en la comunicación de mensajes no verbales.
    • Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como contenido de la conversació
    • Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experiencias pasadas y la situación actual.
    • Calcular una respuesta, de forma que refleje la comprensión del mensaje recibido.
    • Verificar la comprensión del mensaje.
    • Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura).
  • Fomento de la comunicación: déficit del habla
    • Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del leguaje del paciente, si procede.
    • Disponer guías / recordatorios verbales.
    • Dar una orden simple cada vez, si es el caso.
    • Utilizar palabras simples y frase cortas, si procede.
    • Estar de pie delante del paciente al hablar.
    • Utilizar cartones con dibujos, si es preciso.

Diagnóstico: Desequilibrio nutricional por defecto R/C Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores mecánicos M/P disfagia e Ingesta inferior recomendaciones.

            OBJETIVO: La persona recibirá los nutrimentos adecuados mediante la alimentación acorde a su situación clínica

            INTERVENCIONES

  • Manejo de la nutrición
    • Suministrar la dieta prescrita por sonda nasogástrica (SNG)
    • Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
    • Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y caló
    • Pesar al paciente a intervalos adecuados.

Diagnóstico: Deterioro del patrón del sueño r/c pensamientos repetitivos antes del sueño, patrón de actividad diurna, temor, ansiedad, aburrimiento y factores ambientales como el ruido o la iluminación de la UCI.

            OBJETIVO: El paciente encontrará las mejores condiciones para poder descansar y mantener un sueño reparador.

            INTERVENCIONES

  • Fomentar el sueño
    • Incluir el ciclo regular de sueño / vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
    • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
    • Observar / registrar el esquema y números de horas de sueño del paciente.
    • Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas (apnea del sueño, vías aéreas obstruidas, dolor / molestias y frecuencia urinaria) y/o psicológicas (miedo o ansiedad), que interrumpen el sueño.
    • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
    • Establecer una rutina a la hora de irse a la cama que facilite la transición del estado de vigilia al de sueño.
    • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
    • Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede).
    • Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción del sueñ
    • Disponer / llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
    • Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño / vigilia del paciente.
    • Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
    • Comentar con el paciente y la familia, medidas de comodidad, técnicas para favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.

Conclusión

El SGB aparece bruscamente, interrumpiendo la vida del paciente. Al no tener una etiología clara, se convierte en una enfermedad difícil de evitar donde el paciente debe enfrentarse a un estado vital comprometido, junto a la asimilación de un nuevo proceso de salud – enfermedad.

La enfermería busca coordinar un plan de cuidados para abarcar todos los problemas a los que va a tener que enfrentarse. Este plan de cuidados adaptado a la segunda fase del SGB busca reforzar un lenguaje común, y científico que pone de manifiesto los puntos claves de esta patología pero que no esta cerrado, sino que permite su ampliación y su remodelación conforme se vaya usando.

Bibliografía

  1. Draganescu, S.; Claudian, J. (1927). Sur un cas de radiculo-névrite curable [syndrome de Guillain-Barré], apparue au cours d’une ostéomyelite du brass. Revue Neulologique [Paris], vol. 2, pp. 517-19
  2. Baker, A.B. (1949). Guillain-Barré’s disease (encephalo-myelo-radiculitis): a review of 33 cases. Lancet, vol. 63, pp. 384-398
  3. Rondy, Marc. “Efficacité post autorisation de mise sur le marché de la vaccination antigrippale saisonnière contre l’hospitalisation avec une grippe confirmée virologiquement chez l’adulte en Europe.” Université de Bordeaux, 2017. https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01635265/document.
  4. Hernández Almeida Esequiel, Balí Dip David, Cruz Batista Marbelis Ramona, Moreno Ramírez Oscar. Presentación clínica y evolución del síndrome de Guillain-Barré en una unidad de cuidados intensivos. Rev cubana med [Internet]. 2002  Dic [citado  2017  Dic  5] ;  41( 6 ): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232002000600007&lng=es.
  5. Cancino-Morales, K. L., V. Balcázar-Martínez, and R. Matus-Miranda. “Intervenciones de enfermería en una persona con síndrome de Guillain-Barré tipo AMAN, bajo la teoría de Dorothea Orem.” Enfermería Universitaria, n.d., 27–32. https://doi.org/10.1016/S1665-7063(13)72625-3.
  6. Khan, Fary, Louisa Ng, Bhasker Amatya, Caroline Brand, and Lynne Turner-Stokes. “Multidisciplinary Care for Guillain-Barré ” In Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd, 2010. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008505.pub2.
  7. Mori, Izumi, Guy Gorochov, and Université Pierre et Marie Curie (Paris). “Syndrome de Guillain-Barré et Perturbations Immunitaires.” [s.n.], 2008.
  8. Orlikowski, D., H. Prigent, T. Sharshar, and J.-C. Raphael. “Prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë d’origine neuromusculaire.” /data/revues/09939857/00210003/08005992/, December 12, 2008. http://www.em-consulte.com/en/article/196127.
  9. Oujamaa, L., A. Marquer, G. Francony, P. Davoine, A. Chrispin, J. -F. Payen, and D. Pé“Intérêt D’une Rééducation Précoce Pour Les Patients Neurologiques.” Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation 31, no. 10 (October 1, 2012): e253–63. https://doi.org/10.1016/j.annfar.2012.08.005.
  10. “Prise En Charge Multidisciplinaire Dans Le Syndrome de Guillain-Barré | Cochrane.” Accessed December 1, 2017. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008505.pub2.
  11. Raphael, J. C., S. Chevret, I. Auriant, T. Sharshar, J. Bouget, and F. Bolgert. “Les Traitements Du Syndrome de Guillain-Barré de L’adulte: Place Des Échanges Plasmatiques.” La Revue de Médecine Interne 19, no. 1 (January 1, 1998): 60–68. https://doi.org/10.1016/S0248-8663(97)83702-2.
  12. Raphael, J. C., S Chevret, M. C. Jars-Guincestre, F Bolgert, and P Gajdos. “Prise En Charge Des Patients Atteints D’un Syndrome de Guillain-Barré de L’adulte: Proposition D’une Stratégie Thérapeutique.” Réanimation Urgences 7, no. 5 (October 1, 1998): 571–79. https://doi.org/10.1016/S1164-6756(99)80006-1.
  13. Rondy, Marc. “Efficacité post autorisation de mise sur le marché de la vaccination antigrippale saisonnière contre l’hospitalisation avec une grippe confirmée virologiquement chez l’adulte en Europe.” Université de Bordeaux, 2017. https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01635265/document.
  14. “Traitement Pharmacologique de La Douleur Dans Le Syndrome de Guillain-Barré | Cochrane.” Accessed December 19, 2017. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009950.pub3.
  15. Uranga, Rodríguez, Juan Jesús, Francisco Delgado López, Emilio Franco Macías, Sánchez Arjona, María Bernal, Carlos Martínez Quesada, and Alfredo Palomino Garcí“Síndrome de Miller-Fisher: hallazgos clínicos, infecciones asociadas y evolución en 8 pacientes.” Medicina Clínica, n.d., 223–26.
  16. Johnson, et alt. Vínculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos.Soporte para el razonamiento crítico y la calidad de los cuidados.(3aed). Barcelona:Elsevier-Mosby;2015.
  17. NANDA: Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017. Madrid: Editorial Elsevier; 2015.
  18. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 4a ed. Madrid: Elsevier España, 2009.
  19. Bulechek gM, Butcher HK, McCLoskey J. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 5a ed. Madrid: GM Bumechek Elsevier España, 2009.