Rectorragia y endometriosis. A propósito de un caso
Mujer de 38 años que acude a Urgencias por 5 episodios de rectorragia abundante a lo largo del día con leves molestias abdominales tipo retortijones. Indica que no ha tomado anteriormente AINES.
Leticia Villuendas Bazán: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Royo Villanova.
Yolanda Alcarraz Valles. Graduada en Enfermería y en Fisioterapia. Lugar de trabajo: Hospital de Alcañiz.
Isabel Andrés Balsa: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Sandra Castillón Romeo: Graduada en enfermería. Máster en urgencias emergencias y cooperación internacional. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.
Sandra Gros Polo. Graduada en Enfermería. Máster en iniciación a la investigación en ciencias de la enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.
Cristina Martín Pallás: Graduada en Enfermería. Máster en urgencias, emergencias y transporte sanitario. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet.
PALABRAS CLAVE: proceso de enfermería, rectorragia, endometriosis
KEY WORDS: nursing process, rectal bleeding, endometriosis
RESUMEN
Está en estudio por Digestivo por episodios anteriores de rectorragia que coinciden 2-3 días antes de la menstruación. Ahora mismo está con ella. Se realizó por tanto una ileocolonoscopia hace un mes con diagnóstico de úlcera rectal a 10cm del ano con sospecha de endometriosis. Está pendiente de una resonancia magnética (RNM) pélvica.
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes personales:
Hipertensión arterial
Artritis erosiva aguda Forrest III probablemente por AINE en 2016
Úlcera rectal desde 2016 con rectorragia que coincide con la menstruación y con alta sospecha de endometriosis y biopsias no concluyentes
Colon irritable
Intervención quirúrgica: mioma uterino
Antecedentes familiares de colitis ulcerosa (hermana)
No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha
Medicación actual: Aralter Plus 160/12,5mg en desayuno, Polibutín 100mg en comida, Nobritol 12,5/5mg en desayuno, Lexatín 3mg en cena a días alternos.
Exploración:
TA: 146/89mmHG, FC: 115lpm, Tª: 36,5ºC, Sat. O2: 98%
AC: tonos rítmicos a 100lpm
AP: normoventilación bilateral
Abdomen blando, depresible, con leves molestias a la palpación en flanco izquierdo, sin signos de irritación peritoneal
Tacto rectal: hemorroides externas, ampolla rectal vacía, dedil con restos de sangre roja
ECG: taquicardia sinusal a 106lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización
Hemograma: 12200L, Hb 11,9g/dl, hematocrito 37,1
Bioquímica: normal
Coagulación: normal
Rx tórax: sin hallazgos agudos
Rx abdomen: normoventilación bilateral
Se cursan pruebas para reservar pruebas cruzadas y se decide ingresar en la unidad de Digestivo.
PLAN DE CUIDADOS
VALORACIÓN según Virginia Henderson en la unidad de Digestivo
- Respiración y circulación.
- Respiración: normal
- FC: 115 lpm, rítmico.
- TA: 140/80mmHg.
- Coloración piel y mucosas: normal.
- Hemorragias: rectorragias
- Alimentación e hidratación: Peso: 70 kg. Talla: 1.68 m. Obesidad: no. Desnutrición: no. Alimentos no tolerados: no conocidos. Alergias: no conocidas a alimentos. Masticación: normal. Disfagia: no. Hidratación: normal.
- Eliminación: Eliminación intestinal: hematoquecia/rectorragia. Eliminación urinaria: normal.
- Movimiento y postura: Autonomía para moverse y deambular: total. Escala de Barthel (ver figura 1): independiente, 100. Escala de Norton (ver figura 2): mínimo riesgo o no riesgo de UPP, 20.
- Reposo y sueño: Sin alteraciones
- Vestirse y desvestirse: Autonomía para su realización: total.
- Termorregulación: Temperatura: 36,7 º C
- Higiene y estado de la piel: Integridad piel/mucosas: buena. Lesiones por presión: no. Aseo diario: independiente y correcto. Estado de la piel: hidratada. Estado de uñas y pelo: normal.
- Seguridad: Sujeciones: no. Riesgo de caídas: no. Independiente para la deambulación. Dolor: sí, está con la menstruación, escala de EVA (ver figura 3): 7. Estado neurológico: Consciente y orientado, alerta. No hábitos tóxicos.
- Comunicación: Sin alteraciones. Estado mental: normal. Relaciones con: Familia: buena.
- Creencias y valores: Documento de voluntades anticipadas: no.
- Relación personal / autoestima: Actitud: buena y activa. Autoestima: normal.
- Actividades recreativas: Actividades de ocio: le gusta salir a cenar los fines de semana.
- Aprendizaje: Conocimiento sobre su patología: bueno. Buen control de su medicación habitual. Interés por su evolución: positivo. Nivel sociocultural: alto. Estado laboral: activo.
DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN
- 00205 Riesgo de shock hipovolémico m/p rectorragia
Resultados esperados (NOC):
0413 Severidad de la pérdida de sangre
Actividades de Enfermería (NIC):
4260 Prevención del shock
6680 Monitorización de los signos vitales
4160 Control de hemorragias
- 00146 Ansiedad r/c situación actual
Resultados esperados (NOC):
1302 Afrontamiento de problemas
Intervenciones de Enfermería (NIC):
5270 Apoyo emocional
5230 Aumentar el afrontamiento
EJECUCIÓN
Indicaciones médicas:
Se ingresa a la paciente en la unidad de Digestivo. Dentro del tratamiento se deja en dieta absoluta con perfusión de suero glucosalino de mantenimiento. Además lleva omeprazol 40mg intravenoso pautado una vez al día y paracetamol como analgesia si precisa.
Se hace un control riguroso de las deposiciones, indicándole que avise cada vez que vaya para observar si continúan las rectorragias. Además se ha dejado firmado por orden médica un hemograma urgente en el caso de que haya hecho más de una rectorragia franca y haya signos de que continúe el sangrado (como la FC alta o hipotensión). Según los resultados podría transfundirse a la paciente con 2 concentrados de hematíes ya que se le han dejado anteriormente reservados (pruebas cruzadas sacadas en Urgencias). Tiene control de constantes por turno.
Acciones de enfermería:
A lo largo del día la paciente avisa cuando hace deposición, lleva ya 4 deposiciones con rectorragia. Es leve y no hay signos de hemorragia grave ya que las constantes son estables: TA 135/65mgHg y FC 95lpm.
Sin embargo, al final del turno de realiza otra rectorragia al volver a la cama se marea. Se toman constantes y la tensión es de 100/60mg/Hg y la FC es de 108lpm. Se observa que en la deposición ha hecho rectorragia franca. Se saca analítica urgente para observar el hematocrito de la paciente por si precisa transfusión sanguínea.
Se avisa al médico de guardia para que observe los resultados del hemograma. Indican que el hematocrito está bajo: 35,7. Se inicia por orden médica la transfusión de dos concentrados de hematíes con una ampolla de furosemida intravenosa entre cada concentrado. Se deja pendiente una analítica urgente post-transfusión. El hematocrito ha aumentado después de la transfusión y las constantes están estables y muestra buena coloración de la piel. Se solicita urgente la realización de la resonancia magnética pélvica y una biopsia de la zona lesionada.
Se realiza al día siguiente la RMN pélvica, la cual indica endometriosis intestinal. Se confirma con una biopsia de la lesión la cual indica que hay una inflamación crónica, hipertrofia de la mucosa y fibrosis cicatrizal debido a tejido endometrial ectópico en el recto. No hay signos de neoplasia.
Al deberse a una causa ginecológica, se acuerda un tratamiento con Ginecología. Se opta por el tratamiento de la paciente con danazol, tratamiento hormonal que disminuya el estímulo hormonal endometrial y así disminuir la sintomatología.
EVOLUCIÓN
La paciente ha ido llevando varias revisiones periódicas. Ha respondido adecuadamente al tratamiento, cediendo las rectorragias durante la menstruación así como la desaparición del tejido endometrial en el recto.
No obstante continuará con revisiones por si hay recidivas y pudiesen aparecer nuevas lesiones, donde ya se optaría por un tratamiento con conservador y se realizaría una histerectomía.
BIBLIOGRAFÍA
- NANDA Internacional. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificación, 2009-2011. ª ed. © 2010. Última reimpresión: 2010. ISBN13: 978848086481-7. Editorial ELSEVIER
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