Inicio > Enfermería > La vía subcutánea en los cuidados paliativos

La vía subcutánea en los cuidados paliativos

La vía subcutánea en los cuidados paliativos

La atención domiciliaria al paciente terminal es una situación que nos encontramos cada vez con mayor frecuencia en atención primaria, y la mayoría de estos pacientes requerirá de la búsqueda de una alternativa para la administración de fármacos cuando por diferentes circunstancias deje de estar disponible la vía oral.

Alexandra de la Cinta Prieto Avilés (D.U.E.), Manuela Rodríguez Pereira (D.U.E.), Mª José López Romero (D.U.E.)

Servicio Andaluz de Salud

Resumen

La vía de elección en estos casos será la vía subcutánea, por su fácil manejo, las posibilidades de tratamiento que ofrece y las ventajas que proporciona al paciente y su familia mejorando su calidad de vida.

Introducción

En los últimos años la prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas, así como la tasa de supervivencia en enfermos de cáncer ha aumentado considerablemente debido principalmente a los avances en sus tratamientos, lo que ha dado lugar a una mayor esperanza de vida, y una notable mejoría en su calidad de vida, haciendo necesario desde el sistema sanitario la implementación y el desarrollo de los cuidados paliativos para mejorar la atención a los enfermos en situación terminal. Los cuidados paliativos incluyen una atención integral al paciente y a sus familias ante la situación de enfermedad terminal, y su desarrollo en la atención domiciliaria es clave, permitiendo una mayor calidad de vida del paciente en el proceso de morir con dignidad, proporcionando alivio del dolor y otros síntomas, entre otros. Hay circunstancias en las que la vía oral, necesaria para la administración de fármacos y líquidos, no está disponible en el enfermo terminal, y se hace necesario el uso de la vía subcutánea como alternativa. Entre un 60 y un 80% de estos pacientes precisan una vía alternativa a la oral durante la evolución de su enfermedad. La situación de enfermedad terminal viene definida por una serie de características, la presencia de una enfermedad incurable y progresiva, sin respuesta al tratamiento específico, asociada a la presencia de síntomas, que genera un impacto emocional en el paciente y su familia, así como un pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Método

En este estudio se ha realizado una revisión sistemática de la bibliografía disponible en las bases de datos de Scielo, Pubmed, Cochrane y Google académico.

Palabras clave: vía subcutánea, cuidados paliativos, indicaciones, cuidados, atención domiciliaria.

Resultados

La vía subcutánea permite la administración de fármacos para el control de síntomas y es una técnica de fácil aplicación, siendo viable su utilización en la atención domiciliaria, posibilitando así el tratamiento en el entorno del paciente, fundamental en la situación terminal. Es una alternativa sencilla, segura, de bajo coste y con buena aceptación por parte de los familiares ya que permite mantener al paciente en casa sin dejar de proporcionarle los cuidados necesarios.

 Posee una eficacia demostrada con una biodisponibilidad elevada al evitar el «primer paso» hepático, con una rápida absorción, y muy pocos efectos secundarios y complicaciones, entre sus principales ventajas.

Entre sus inconvenientes encontramos la limitación de volúmenes a administrar a 2ml en cada bolo, y el número limitado de fármacos que pueden usarse por esta vía, así como factores que puedan condicionar su absorción: características físicas y químicas del fármaco, condición vascular, existencia de vasoconstricción cutánea y su lugar de aplicación.

Como complicaciones del uso de esta vía se describen los problemas en el punto de punción, la extracción accidental del dispositivo, y las reacciones locales por el material así como por los fármacos administrados principalmente, siendo su incidencia en torno a un 2-3%.

Indicaciones de la vía subcutánea:

– Disfagia severa u odinofágia.

– Alteraciones en la mucosa oral (seca, dolorosa o con infección).

– Obstrucción intestinal.

– Incapacidad para el manejo de síntomas a través de otra vía.

– Sedación, coma, confusión o alteración del nivel de conciencia.

– Agonía.

– Nauseas y vómitos persistentes.

– Fístulas esófago-traqueales o entero-cutáneas.

– Dudas acerca del cumplimiento terapéutico por vía oral.

– Debilidad extrema.

Contraindicaciones relativas:

– Anasarca.

– Shock periférico.

– Coagulopatías.

– Infecciones repetidas en el punto de inserción de la aguja.

Colocación de la vía subcutánea, zonas de punción:

La punción se realiza en el tejido celular subcutáneo, en un ángulo de 45º utilizando una aguja o palomilla de 23-25G de calibre, o una cánula de teflón 22-24G (Abbocath®) en su defecto (ver figura nº 1).

Las principales zonas de punción son (ver figura nº2):

– Región pectoral infraclavicular (de primera elección).

– Zona deltoides de los brazos (no hipodermoclisis) y cara anterior de los muslos (de elección para hipodermoclisis)

– Abdominal: cuadrantes superiores evitando región periumbilical.

– Región escapular.

Es conveniente evitar los pliegues y las prominencias óseas, así como las cicatrices, las zonas con edemas, irradiadas, con infiltración tumoral o presencia de úlceras, inflamación o infección local. De igual modo, en los pacientes agitados deberán evitarse las zonas de fácil acceso por parte de los mismos, disminuyendo así el riesgo de perder la vía.

A la hora de seleccionar el lugar de colocación de la vía subcutánea, habría que valorar las zonas que presentan mayor cantidad de tejido subcutáneo en el caso de pacientes caquéxicos, y en general, las zonas que ofrezcan mayor comodidad al paciente en función del grado de postración.

Es recomendable rotar el lugar se punción en el sentido de las agujas del reloj, para que exista un orden. El tiempo de uso del lugar de punción dependerá además de la zona seleccionada del tipo de palomilla (unos 11 días para las de teflón y entre 5-7 días para las metálicas), los tipos de fármacos administrados, así como sus volúmenes y frecuencia de administración.

Entre los modos de administración de fármacos por vía subcutánea se distinguen los bolos y la infusión continua.

La administración en bolo, puede usarse de manera puntual ante la aparición de una crisis, o de manera pautada cada 4-8h. Los fármacos se administran sin necesidad de dilución, recomendándose un volumen máximo de 2ml, y su lavado posterior con suero fisiológico, 0.5 ml para las palomillas metálicas y 0.2ml para las demás.

La infusión continua para la administración de fármacos requiere del uso de un sistema de perfusión conectado a la aguja o cánula, y la velocidad adecuada a programar será de 3 ml/h, siendo la velocidad máxima recomendada para la hidratación 80ml/h y un volumen máximo de 1000-1500 ml en 24h. El uso de infusores permite además la administración de fármacos en bolos en caso de ser necesario.

Tipos de infusores:

Bombas de jeringa: Su uso más extendido es a nivel hospitalario. Es un dispositivo electromecánico que empuja el embolo de una jeringa de manera programada, permitiendo también la autoadministración con un pulsador.  Permite programar la dosis que se va a administrar y el flujo de infusión desde 0,1 ml/h hasta 99 ml/h, con un volumen máximo de 60ml.

Bombas peristálticas o electrónicas: Su uso es principalmente a nivel hospitalaria. Son bombas programables, equipadas con sistemas de alarmas en caso de mal funcionamiento.

– Bombas elastoméricas: Son dispositivos de un solo uso, y no precisan batería, la administración se realiza mediante la retracción elástica del reservorio.

Presenta diferentes flujos de infusión de 0,5 a 20 ml/h, con un volumen máximo de 275 ml.

– Infusores por presión atmosférica: Dispositivo de un solo uso para la administración continua de medicación mediante vacio controlado por la presión atmosférica. Permiten incorporar sistemas adicionales para la administración de dosis extras por parte del paciente.

– Dispositivos mecánicos de infusión: Es un infusor mecánico con un sistema multimuelle que ejerce una presion constante sobre el reservorio, dentro de una carcasa plástica reutilizable. Presentan una capacidad máxima de 110 ml, y en función de la velocidad de flujo que sea necesario existen diversos sets de admnistración.

La hipodermoclisis o administración de sueroterapia, debe realizarse con suero fisiológico al 0.9%, usando siempre una vía diferente para la administración de fármacos. En el caso de aparición de edema en el lugar de punción, se recomienda aplicar un suave masaje para ayudar a la absorción del líquido acumulado.

En la hipodermoclisis encontramos tres formas principales de administración:

– Infusión continua en 24h: velocidad de 40-60 ml/h.

– Infusión nocturna a 80ml/h durante 12h.

– Bolos de 500ml en una hora, 2 ó 3 veces al día.

La infusión nocturna es la mejor tolerada ya que no limita la movilidad del paciente. En el caso de pacientes activos es preferible el uso de bolos repartidos a lo largo del día.

Conclusiones

La vía subcutánea es la vía de elección cuando nos encontramos ante pacientes en situación teminal, que requieren de la admnistración de fármacos y/o líquidos, y tienen comprometida la vía oral. Esta vía permite al paciente mantenerse en su entorno, con sus familiares, lo que mejora la calidad de vida del mismo. Los profesionales sanitarios, en especial los que desarrollan su labor en la atención primaría, deberían conocer sus usos e indicaciones, dado su fácil manejo y las ventajas que proporciona tanto al paciente como su familia. Los propios familiares pueden manejar dicha vía en los casos de ser necesarias dosis de rescate, con una adecuada educación por parte de los profesionales implicados en el proceso, lo que aumenta las ventajas del uso de estos dispositivos para los cuidados en domicilio.

La-via-subcutanea-en-cuidados-paliativos

Bibliografía

– Adrián Vázquez Mascato, Francisco Javier Maestro Saavedra, Carmen Hernández Tuda, María Gema Rivera González (2010). El uso de la vía subcutánea en la práctica clínica de la Atención Primaria. Cad. Aten. Primaria, 17, 108-111

– Hernández Pérez, B., López López, C., & García Rodríguez, M. A. (2002).  Vía subcutánea. Utilidad en el control de síntomas del paciente terminal. Medifam, 12(2), 44-54.

– Servicio Andaluz de Salud (2010). Manual de uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos.

– Servicio Extremeño de Salud (2010). Guía clínica. Uso y recomendaciones de la vía subcutánea en cuidados paliativos.

– Sociedad Española de Cuidados Paliativos (2014). Guía de Cuidados Paliativos.

– Soriano Fernández, Humberto, Rodenas García, Lourdes, Moreno Escribano, Dolores, Roldán Castillo, Belén, Castaño Moreno, Encarna, & Palazón García, Elena (2009). Utilización de la Vía Subcutánea en Atención Primaria. Revista Clínica de Medicina de Familia, 2(8), 426-433.