Estenosis del píloro en bebés. Revisión bibliográfica
La estenosis hipertrófica del píloro es la causa más común de urgencia abdominal quirúrgica durante la lactancia. Requiere tratamiento médico inmediato.
Autores:
- Laura Sebastián Millán. Graduada en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Violeta Garasa Martín. Graduada en Enfermería. Enfermera especialista en Salud Mental. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
Resumen:
A pesar de todos los avances médicos, la fisiopatología no es del todo clara. Combina varios factores: predisposición genética, la toma de ciertos antibióticos, factores hormonales, tabaquismo en la gestante…
El primer y principal síntoma en la mayor parte de los niños es el vómito. Puede ocurrir tras cada toma o sólo después de algunas. El diagnóstico se basa en un examen físico y en el estudio de imágenes. La valoración física puede revelar signos de deshidratación, abdomen globuloso y una masa en forma de aceituna al palpar la zona estomacal. El uso de la ecografía ha relegado la exploración abdominal a un segundo plano. El tratamiento de elección consiste en una cirugía con el objetivo de dilatar el píloro. Se denomina piloromiotomía de Ramstedt. Enfermería realiza diversos cuidados pre y postquirúrgicos.
En conclusión, representa una patología con resolución satisfactoria. La tasa de complicaciones atribuibles a la cirugía es menor del 5%.
Palabras clave: bebé, estenosis, píloro, vómitos, enfermería
Abstract:
Hypertrophic pyloric stenosis is the most common cause of abdominal surgical emergency during breastfeeding. It requires immediate medical treatment. In spite of all the medical advances, pathophysiology is not entirely clear. It is a combination of several factors: genetic predisposition, use of certain antibiotics, hormonal factors, smoking in pregnant women…
The first and main symptom is vomiting. It can happen after each shot or only after some of them. Diagnosis is based on a physical examination and the study of images. Physical assessment may reveal signs of dehydration, a globular abdomen and a mass like an olive when the stomach area is palpated. The use of ultrasound has relegated abdominal exploration to a second plane. Treatment consists of a surgery in order to dilate pylorus. It is called Ramstedt pyloromyotomy. Nursing takes various pre and postsurgical care.
In conclusion, it represents a pathology with satisfactory resolution. Rate of complications to surgery is less than 5%.
Key words: baby, stenosis, pylorus, vomiting, nursing
Introducción:
La estenosis hipertrófica del píloro es la causa más común de urgencia abdominal quirúrgica durante la lactancia, la cual afecta a uno de cada trescientos neonatos. Es más usual en los niños menores de 6 meses, teniendo su máximo pico entre la tercera y la octava semana de vida. Se dan más casos en el género masculino y en ciertas zonas geográficas.
La estenosis pilórica consiste en un estrechamiento de la luz del canal del píloro, válvula que comunica el estómago con el intestino delgado. En condiciones normales y por los efectos del sistema nervioso entérico, las células intersticiales y las hormonas gástricas, esta válvula se abre y se contrae y provoca el vaciamiento del estómago. Ante una estenosis, el píloro se haya obstruido y engrosado por hipertrofia de las fibras musculares. Esta modificación impide el paso de los alimentos desde el estómago al intestino. Además, se da la existencia de un espasmo sobreañadido y un edema de la mucosa. Es preciso un tratamiento quirúrgico urgente.
Etiopatogenia:
La medicina avanza rápidamente, sin embargo, todavía se desconocen las causas de dicha enfermedad, pero se sabe que ciertos factores incitan a su aparición. Algunos de estos factores son:
- Carácter congénito y la genética: los genes que podrían predisponer su aparición son el 16p12-p13 y 16q24 y 11q14-q22 y Xq23. Diversos estudios señalan que provocan una inadecuada relajación del músculo liso del píloro.
- Sexo masculino (4:1 en relación con las mujeres)
- Ascendencia caucásica
- Distribución familiar
- Algunos antibióticos, como la azitromicina o la eritromicina que es un agonista de la motilidad y provoca contracciones gástricas y pilóricas.
- Aumento de ácido en el duodeno
- Estrés pre/postnatal
- Factores hormonales
- Consumo de tabaco durante la gestación, entre otros.
Se piensa que los bebés no nacen con esta patología, sino que la desarrollan al nacer. El píloro comienza a engrosarse tras el nacimiento, y cuando alcanza cierto espesor y los alimentos no siguen el transcurso del estómago al duodeno, aparecerán los primeros síntomas.
Síntomas:
El síntoma más habitual es el vómito, que aparece con mucha frecuencia y de una manera característica: en escopetazo, es decir, forzado y lanzando el contenido a cierta distancia. En las primeras tomas, se observa cómo el bebé vomita la leche, y pensamos que la regurgita de una manera normal, hasta que vemos la proyección de dichos vómitos. Este vómito será postprandial, tendrá un olor agrio, a leche cuajada tras unirse a los jugos del estómago, pero no posee bilis.
Tras varios episodios, puede aparecer una alcalosis metabólica debido a una pérdida de cloro y potasio. Además, el bebé seguirá teniendo hambre tras los vómitos y querrá comenzar otra toma, por ello es importante conocer que no tiene dolor intenso ni sensación de estar enfermo.
Asimismo, aparecen otros síntomas como el dolor abdominal, hambre, deshidratación y descompensación hidroeléctrica, pérdida de peso o imposibilidad de ganar peso, entre otros.
Si el bebé entra en una fase de deshidratación, su comportamiento será pasivo, tendrá las fontanelas y los ojos hundidos y la piel arrugada. Importante vigilar la diuresis, pues disminuirá notablemente y podrá estar horas sin mojar los pañales. Lo mismo ocurrirá con las deposiciones, y es que al no llegar nada o muy poco alimento al intestino, las heces serán pequeñas y menos frecuentes. Es frecuente que haya estreñimiento y deposiciones mucosas.
Diagnóstico diferencial:
Hay otros trastornos que pueden cursar con síntomas parecidos y pueden generar dudas:
- El reflujo gastroesofágicosuele darse antes de la octava semana de vida. Aparecen regurgitaciones por reflujo tras cada toma, que pueden aparentar ser vómitos, pero no son vómitos en proyectil como los característicos de la estenosis pilórica y las deposiciones son normales generalmente.
- Otras regurgitaciones o vómitos en el lactante se dan ante la alergia a la proteína de la leche, siendo vómitos normales y no en escopetazo. También aparece la diarrea, la cual no se da en la estenosis.
- La gastroenteritis(una inflamación del tubo digestivo debido a una infección viral o bacteriana) también cursa con vómitos y con un cuadro de deshidratación. Los bebés con esta afección presentan diarrea acuosa, heces sueltas, o sanguinolentas. Una diferencia a la estenosis, es que en ésta no aparece la diarrea.
- Alteraciones endocrinas y metabólicas como pueden ser la hiperplasia adrenal congénita o una insuficiencia suprarrenal (esta última suele ir asociada a una acidosis metabólica en lugar de una alcalosis como en el caso de la estenosis pilórica)
- Intoxicaciones
Diagnóstico y tratamiento:
Para diagnosticar la estenosis pilórica se realiza un examen físico y varias pruebas complementarias.
En el examen físico se pueden observar signos de deshidratación, abdomen distendido y una masa palpable en el cuadrante superior derecho del abdomen (oliva pilórica).
Además, se llevará a cabo un análisis de sangre (bioquímica) donde se detecta un desequilibrio electrolítico, una radiografía con bario o una ecografía abdominal siendo ésta la prueba primordial y más efectiva para confirmar el diagnóstico.
Como tratamiento se recurre a la cirugía para dilatar el píloro mediante la piloromiotomía de Ramstedt, la cual se puede hacer también por laparoscopia. Esta cirugía calma los síntomas, y a las pocas horas de la intervención (habitualmente a las 6h del postoperatorio), el lactante puede comenzar con pequeñas tomas de leche que irán aumentándose progresivamente. El bebé estará ingresado y en observación entre 24 y 48 horas tras la intervención, y si no aparecen complicaciones y tolera adecuadamente unas tomas, es dado de alta terapéutica a su domicilio.
Cuidados de enfermería:
- Control de constantes vitales.
- Extracción de sangre para analítica (bioquímica)
- Gases capilares para determinar el nivel de deshidratación y anormalidades ácido-base
- Canalización de vía venosa. Administración de sueroterapia y fármacos prescritos.
- Reposición de líquidos si precisa, dependiendo del grado de deshidratación
- Cuidados de la venoclisis.
- Sondaje nasogástrico a frasco/bolsa para drenar el contenido gástrico previo a la intervención quirúrgica.
- Preparación prequirúrgica: identificación del bebé, conocer posibles alergias e intolerancias, registros, comprobar que no lleve elementos metálicos antes de ir a quirófano (pendientes, cadenas, etc), pesar, tallar y permanecer en dieta absoluta.
- Balance hídrico de entradas y salidas si fuese necesario.
- Reiniciar tolerancia oral gradualmente tras la intervención. Facilitar la expulsión de gases.
- Instruir y enseñar a los padres las técnicas de alimentación más adecuadas y la postura en la que debe estar el bebé.
Conclusiones:
La estenosis hipertrófica del píloro en bebes, representa una urgencia pediátrica con resolución satisfactoria. Actualmente, el gold standard en cuanto al tratamiento es el abordaje quirúrgico unido a los cuidados posteriores en la planta quirúrgica. Tras someterse a una piloromiotomía y haber tolerado bien las tomas progresivas prescritas, el paciente no precisará seguir ninguna pauta de alimentación especial. Cirugía programará una visita de seguimiento. En esa consulta, el cirujano y el profesional de enfermería examinarán al bebé con el fin de asegurar la cicatrización adecuada de la herida quirúrgica. Se explorará también que el bebé se esté alimentando bien y esté manteniendo o ganando peso.
Como conclusión, se considera que, en la actualidad, la tasa de complicaciones atribuibles a la cirugía es inferior al 5%. Las más habituales son la infección de la herida quirúrgica y la perforación de la mucosa. Menos frecuente serían la obstrucción y la apnea postoperatoria.
Suelen ser ingresos hospitalarios cortos, siendo la estancia media postquirúrgica inferior a cuatro días. Para valorar la calidad de la asistencia de un servicio quirúrgico pediátrico, estas cifras deben ser consideradas unos índices convenientes.
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