Delirium de aparición posterior a la fractura de cadera y riesgo de mortalidad asociado
La fractura de cadera es un problema frecuente en personas mayores y presenta una alta morbimortalidad.
Post-hip fracture delirium and associated mortality risk
*Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
**Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
***María Egea Auría. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
****Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
*****Israel Colás Marín. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Instituto Aragonés de Servicios Sociales.
Palabras clave: Fractura de cadera, Delirium, Mortalidad, Revisión sistemática.
Key words: Hip fracture. Delirium. Mortality. Systematic review.
Resumen
Introducción: Aunque el delirium se considera un factor de riesgo en la disminución de la supervivencia en pacientes con fractura de cadera, la importancia del valor pronóstico sigue siendo una pregunta abierta importante. Se propone una revisión sistemática de la evidencia empírica existente sobre la relación entre la ocurrencia del delirio de fractura post-cadera y el riesgo asociado de mortalidad.
Método: Revisión sistemática. La base de datos consultada fue Pubmed y la búsqueda se limitó temporalmente a 10 años, incluidos los estudios desde el 1 de enero de 2007 hasta el 7 de marzo de 2017 (última fecha de búsqueda). Se incluyeron artículos empíricos con objetivos o hipótesis sobre la posible relación entre la mortalidad y el delirio presentado después de una fractura de cadera en una población mayor o igual a 65 años.
Resultados: identificamos 87 estudios. Solo 12 cumplieron los criterios de inclusión. Se encontraron 1 ensayo clínico y 11 estudios de cohorte (10 prospectivos y 1 retrospectivo). Aunque en 5 estudios el delirio no se asoció con un mayor riesgo de mortalidad, en 7 estudios apareció como un factor independiente al mes (RR = 0,11; IC = 0,04-0,29; p <0,000), a 3 meses (RR = 3,14; IC = 1,72-5,78; p <0,001) a los 6 meses (un estudio con RR = 3,80; IC = 1,72-8,39; p = 0,001; y otro con RR = 1,17; IC = 1,07-1,28) y un año (un estudio con RR = 2,31; IC = 1,36-3,90; p = 0,002; otro con RR = 2,16; p = 0,01; y otro con RR = 1,84; IC = 1,26-2,69).
Conclusiones: el delirio de fractura post-cadera parece ser un factor de riesgo de mortalidad a lo largo del tiempo. Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios fundados no permite el establecimiento de una secuencia temporal específica del inicio del delirio relacionado con un mayor riesgo de muerte.
Abstract
Introduction: Hip fracture is a frequent problem in elderly people with high morbidity and mortality. Although delirium is considered a risk factor for decreased survival in patients with hip fracture, the importance of the prognostic value remains an important open question. A systematic review of existing empirical evidence on the relationship between the occurrence of post-hip fracture delirium and the associated mortality risk is proposed.
Methods: Systematic review. The database consulted was Pubmed and the search was temporarily limited to 10 years, including studies from January 1, 2007 through March 7, 2017 (last search date). Empirical articles with objectives or hypotheses about the possible relationship between mortality and delirium presented after a hip fracture in a population greater than or equal to 65 years were included.
Results: We identified 87 studies. Only 12 met the inclusion criteria. We found 1 clinical trial and 11 cohort studies (10 prospective and 1 retrospective). Although in 5 studies delirium was not associated with an increased risk of mortality, in 7 studies it appeared as an independent factor at one month (RR=0,11; CI=0,04-0,29; p<0.000), at 3 months (RR=3,14; CI=1,72-5,78; p<0,001) at 6 months (one study with RR=3,80; CI=1,72-8,39; p=0,001, and other one with RR=1,17; CI=1,07-1,28), and one year (one study with RR=2,31; CI=1,36-3,90; p=0,002; other with RR=2,16; p=0,01; and other one with RR=1,84; CI=1,26-2,69).
Conclusions: Post-hip fracture delirium appears to be a risk factor for mortality over time. However, the heterogeneity of the founded studies does not allow the establishment of a specific temporal sequence of onset of delirium related to an increased risk of death.
Introducción
Las fracturas por fragilidad plantean un problema emergente en la sociedad y en los modelos sanitarios debido al envejecimiento poblacional1. Una fractura por fragilidad frecuente es la fractura de cadera (FC), que constituye un problema de salud de crecimiento constante en la tercera edad y conlleva alta morbimortalidad2, disminución de la capacidad funcional y deterioro importante en la calidad de vida3-5. Todo ello se asocia a un importante aumento del gasto sanitario tanto durante el proceso hospitalario y de convalecencia7. El coste económico directo es relevante, estimándose para España de entre 8.200 a 15.000 euros/año aproximadamente8.
A nivel mundial, se considera que en 2050 alcanzará la cifra de 6.300.00 casos9. En Europa, se dan entre los 550.000 a 600.000 casos de FC al año y, aunque las cifras oscilan entre los diferentes países, se estima un incremento del 135% en los próximos 50 años10. En España su incidencia oscila entre los 500 y 600 casos por cada 100.000 ancianos y año11, con una edad media de 80 años (el 80% se producen en personas mayores de 75 años) y frecuencia mayor en mujeres, con proporción de 3 a 4 casos por cada caso en varones12.
Las cifras de mortalidad son elevadas en todas las etapas del proceso, situándose alrededor al 5% durante la estancia hospitalaria, al 15% a los 3 meses y al 25-30% al año13. Incluso después de 10 años de seguimiento, existe riesgo de mortalidad excesiva que aumenta con respecto al incremento de edad y al sexo masculino4.
La FC no solo genera repercusiones funcionales, provocando una incapacidad en el resto de las actividades de la vida diaria (AVD)5, 14, sino que además hay que señalar la asociación con el área cognitiva. La FC es más frecuente entre personas mayores con deterioro cognitivo (aproximadamente un 40%)9, riesgo de demencia, y también está asociado a la aparición de delirium durante la hospitalización por FC8, 15. Asimismo, el deterioro cognitivo se identifica como un factor importante que puede suponer el fracaso en el proceso de recuperación funcional5, además de ser un factor de riesgo de mortalidad en la FC16, 17.
La FC supone una situación de estrés agudo tanto por el episodio clínico como por el procedimiento quirúrgico, en la que los pacientes de edad avanzada con fragilidad cognitiva subyacente tienen más probabilidades de presentar complicaciones cognitivas agudas, como delirium y/o deterioro cognitivo16, 18, 19.
El delirium es un síndrome clínico frecuente en los pacientes mayores hospitalizados, descrito hasta en el 70% de los casos18. El delirium se caracteriza por la aparición aguda de cambios fluctuantes del estado mental que supone una serie de trastornos en la función cerebral. Las características clínicas incluyen la disminución de la conciencia ambiental y la interrupción de la atención, pudiendo generar importantes repercusiones cognitivas y sociales para el paciente, como incremento del periodo de hospitalización, deterioro funcional, demencia, institucionalización y mortalidad hospitalaria y tras el alta15, 20. Sin embargo, no todos los pacientes con FC desarrollan delirium de forma completa, muchos experimentan cambios agudos y sutiles en el funcionamiento cognitivo que dependen de la intensidad y de los dominios cognitivos afectados, y que pueden ser infradiagnosticados20. Aunque la correlación entre otros factores de riesgo y el delirium no está claramente definida en la supervivencia en pacientes con FC, el delirium se considera un factor de riesgo para la disminución de la supervivencia en pacientes con FC18, 21. No obstante, la importancia del valor pronóstico del delirium incidente postoperatorio con respecto a la supervivencia a largo plazo de los pacientes mayores con FC sigue siendo una importante cuestión abierta.
A la vista de todos estos datos, el objetivo de este trabajo es identificar la relación entre la mortalidad y el delirium post FC en pacientes mayores de 65 años.
Métodos
Diseño del estudio
Se trata de una revisión sistemática.
Perfil de búsqueda
La base de datos consultada fue Pubmed, y la búsqueda se realizó entre el 27 de febrero y el 7 de marzo de 2017.
Las palabras clave en inglés utilizadas para la búsqueda en la base de datos mencionada fueron: “hip”, “fracture”, “delirium”, y “mortality”, unidas por el operador boleano “AND”; con la estrategia de búsqueda: (((«hip») AND «fracture») AND «delirium») AND «mortality”. Para la elección de estos términos se utilizó el tesauro de la base de datos consultada.
Criterios de inclusión y exclusión
Se seleccionaron los estudios empíricos originales publicados en revistas científicas que plantean entre sus objetivos de investigación y/o hipótesis analizar la posible relación entre la mortalidad y el delirium presentado tras FC en población mayor o igual a 65 años. Se incluyeron los estudios con resúmenes disponibles y publicados en inglés o español. La búsqueda se limitó temporalmente 10 años, de manera que se incluyeron todos los estudios indexados en Pubmed desde el 1 de enero de 2007 hasta 7 de marzo de 2017 (última fecha de búsqueda).
Se excluyeron de la selección inicial los estudios en los que no aparecían relacionadas las palabras clave ni en el título ni en el resumen, así como en los estudios con objetivos diferentes al análisis de la relación entre delirium y mortalidad, las investigaciones sobre la aparición del delirium de forma previa al episodio de FC, y las publicaciones que no utilizaran criterios explícitos de delirium en relación con la mortalidad (sin diferenciar específicamente la coexistencia de demencia previa o posterior al episodio de FC). También se excluyeron las editoriales de revistas científicas.