Atención y cuidados al paciente con traumatismo craneoencefálico
Introducción: el traumatismo craneoencefálico es una de las principales causas de muertes entre la población joven, considerándose una verdadera epidemia silenciosa.
Esta lesión traumática con repercusión neurológica puede tener efectos y secuelas devastadoras sobre el sujeto, la familia y la sociedad, por lo que un adecuado control inicial es vital para la supervivencia.
AUTORES:
- Julia Gallardo Gimeno. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
- Paula Córdova Matute. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
- Natalia Barrera Lahoz. Grado en Enfermería por la Universidad San Jorge de Zaragoza.
- Alexandra Herrero Gadea. Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.
RESUMEN
Objetivo: Determinar las intervenciones que se deben realizar en la atención inicial y hospitalaria al paciente con traumatismo craneoencefálico.
Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales fuentes de información sanitaria y se seleccionaron los documentos que se consideraron más relevantes sobre la atención al paciente con traumatismo craneoencefálico.
Conclusión: el traumatismo craneoencefálico es un importante problema de salud. El personal de enfermería tiene numerosos recursos que permiten estabilizar al paciente, evitar complicaciones y disminuir las secuelas mejorando, con ello, la calidad de vida del superviviente.
Palabras clave: traumatismo craneoencefálico, atención inicial, enfermería.
ABSTRACT
Introduction: Head injury is one of the main death’s causes among the young population, which is considered a silent epidemic. This traumatic injury with neurological repercussions could have devastating effects and consequences on the subject, family and society so, an adequate initial control is vital for survival.
Objective: To determine the interventions that should be carried out in the initial and hospital care of the patient with head injury.
Methodology: A bibliographic search was carried out in the main sources of health information and the selected documents were considered the most relevant about patients’ caring with head injury.
Conclusions: Head injury is a major health problem. Nursing has a lot of resources that allow the patient to be stabilized, avoid complications and reduce the sequelae, thereby improving the quality of life of the survivor.
Keywords: head injury, brain damage, initial care, nursing.
INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una lesión traumática craneal con repercusión neurológica (pérdida de conciencia, amnesia postraumática o focalidad neurológica) que se produce por la acción de una fuerza mecánica sobre la cabeza, transmitiéndose al cuero cabelludo, cráneo y masa encefálica (1,2).
Esta patología es frecuente en los países industrializados y constituye una de las principales causas de muerte entre la población joven, oscilando entre los 15-45 años para, después de esta edad, reducirse y nuevamente elevarse entre los 60 y 65 años (3-5).
Se da 3 veces más en hombres que en mujeres, siendo las causas principales las caídas accidentales, accidentes de tráfico o agresiones físicas (3,4).
Los TCE se dividen en: lesiones primarias, que suceden como resultado directo del traumatismo (contusión, laceración, hematomas y hemorragias subaracnoideas), y secundarias, que aparecen después y que suelen estar relacionadas con la hipotensión e hipoxia (2).
El TCE es considerado como una verdadera epidemia silenciosa por el gran número de pacientes que fallecen o quedan con secuelas importantes. Es un problema mundial de salud pública, ya que anualmente, 1.1 millones de personas en el mundo acuden a un servicio de urgencias por este motivo, de los que cerca del 80% pueden ser clasificados leves, 10% moderados y 10% severos (2,6-8).
El traumatismo craneoencefálico severo está asociado a una calificación igual o menor a 8 puntos en la escala de coma de Glasgow.(8,9).
Los traumatismos graves representan una mortalidad elevada por poner en peligro la vida y ocasionar trastornos físicos y psicológicos considerables; además, pueden presentar secuelas permanentes en la vida del individuo tales como el estado vegetativo persistente y el estado de mínima conciencia (5.-7).
Los efectos persistentes de esta patología afectan a la sociedad y al sistema de salud por sus graves secuelas y los costes de atención pero, sobre todo, alcanzan al sujeto y su familia ya que los cambios sobre la personalidad y el estado mental pueden ser devastadores (5,7).
El estado clínico del paciente con TCE es de suma importancia para el abordaje terapéutico, basándose en los principios de reanimación cardio-cerebro-pulmonar, la escala del coma de Glasgow y las lesiones que presenta al momento de su primera evaluación. Su manejo y control inicial es vital para la supervivencia y reducción de la discapacidad permanente (2,8).
OBJETIVO
Determinar las intervenciones que se deben realizar en la atención inicial y hospitalaria al paciente con traumatismo craneoencefálico.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales fuentes de información sanitaria: bases de datos (Cuiden, Pubmed, Scielo y ScienceDirect), google académico y guías de práctica clínica, sobre la atención inicial y hospitalaria a personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico, publicadas entre los años 2000 y 2018.
La selección de los documentos ha sido a través de la importancia que los propios autores dan a los cuidados y parámetros básicos de la atención al paciente con TCE.
RESULTADOS
El tratamiento inicial del TEC constituye el primer paso terapéutico para la estabilización del paciente, lo cual es básico para disminuir las posibles complicaciones y posteriores secuelas. A continuación se tratarán los aspectos a tener en cuenta (10).
Escala de coma de Glasgow (GCS)
La GCS es una herramienta reconocida internacionalmente para valorar el nivel de conciencia de un paciente a través del estado de alerta (si es consciente del entorno) y del estado cognoscitivo (capacidad de comprensión). La puntuación máxima -15 puntos- se logra a través de 3 subescalas:
- apertura ocular, en un rango de 1 a 4 puntos
- respuesta verbal, en rango de 1 a 5 puntos
- respuesta motora, que va de 1 a 6 puntos
Con ello, se evalúa la integridad de la función normal del encéfalo y alerta al personal sanitario ante un deterioro del estado neurológico del paciente. Destacar que el alcohol, drogas o la sedación, así como las condiciones de hipoxia e hipotensión, pueden interferir en el puntaje real de la escala (9,11).
– Ver tabla nº1: escala de coma de Glasgow (al final del artículo)
Las guías clínicas del 2003 del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) recomiendan que los pacientes con TCE con una puntuación menor de 15 puntos en esta escala deberían ser evaluados cada 30 minutos hasta alcanzar la puntuación máxima. Los pacientes con la puntuación total se deberían registrar cada media hora durante las primeras 2 horas, cada hora durante las siguientes 4 horas y, después, una vez cada 2 horas (9).
Por otra parte, se debe realizar un examen pupilar buscando la simetría y respuesta a la luz: la anisocoria (desigualdad pupilar) mayor a 2mm con midriasis (dilatación pupilar) unilateral indica compromiso de tercer nervio craneal (5).
Vía aérea
La atención de la vía aérea constituye un aspecto vital en el paciente crítico. Es importante verificar y mantener permeable el conducto aéreo y, si es necesario, aspirar las secreciones que puedan obstruirlo así como colocar una cánula; todo ello para asegurar un adecuado aporte de oxígeno, manteniendo una saturación mayor a 95%, previniendo la hipercapnia y evitando posibles complicaciones (5,10).
La hipoxemia en pacientes con TCE está asociada con un incremento de hasta el 50% de morbi-mortalidad y con una mayor discapacidad y riesgo de padecer una lesión cerebral (5,10).
Para mejorar el retorno venoso cerebral y la función pulmonar es recomendable tener al paciente con una inclinación de 30 grados, manteniendo el cuello en posición neutra y evitando su rotación (5,10).
Circulación
Según la gravedad de la lesión, el control de las hemorragias se logra con medidas de presión sobre la herida o mediante intervención quirúrgica; además, se debe evaluar el llenado capilar, coloración de la piel y temperatura corporal (2).
La hipotensión arterial influye negativamente sobre el pronóstico del paciente. El riesgo de isquemia cerebral secundaria se previene con el mantenimiento de presiones sistólicas superiores a 90mmHg (5,8).
Para la restitución de la volemia, se suelen utilizar sueros isotónicos hasta alcanzar presiones medias arteriales mayores de 80mmHg y recuperar pulsos normales. Sin embargo, hay estudios que recomiendan administrar solución salina hipertónica o coloides ya que parecen reducir la presión intracraneal sin alterar el estado hemodinámico (5,8).
Hipertensión craneal
El aumento de la presión intracraneal (PIC) es la principal causa de lesión secundaria cerebral tras TEC grave y se asocia con mortalidad y resultados desfavorables (5,12).
La monitorización más común es a través de un catéter intraventricular conectado a un traductor con monitor mostrando los valores de la PIC, fluctuando la presión normal entre 5 y 15mmHg sobre la presión atmosférica (12).
El tratamiento va encaminado a mantener una perfusión cerebral adecuada a través de la reducción de la presión intracraneal y el incremento de la presión arterial media. Las medidas para ello son la craniectomía descompresiva y la administración de diuréticos osmóticos, como el manitol, y la solución hipertónica. No obstante, no está muy claro el mecanismo de los efectos beneficiosos del manitol, por lo que se debe tener precaución en su administración, sobre todo en pacientes hipertensos o con enfermedad renal preexistente por el riesgo de desarrollar insuficiencia renal (5,10,12).
Sedación
Frecuentemente el paciente con traumatismo craneal se encuentra con agitación y dolor, contribuyendo a elevar la PIC, la presión arterial y la temperatura corporal, por lo que se usan sedantes y analgésicos para controlarlos (8,10).
El objetivo del uso de estos fármacos debe ser bloquear la respuesta inflamatoria sistémica, reduciendo la respuesta al estrés, facilitando la adaptación a la ventilación mecánica y asegurando un óptimo nivel de comodidad (5).
La monitorización de la analgesia y la sedación es uno de los pilares fundamentales para conseguir una estrategia adecuada y evitar las complicaciones asociadas, ya que estos medicamentos puede tener efectos adversos, empeorando el pronóstico de la enfermedad (5,10):
- Los barbitúricos no mejoran el pronóstico de estos pacientes y producen hipotensión en el 25% de los casos.
- El propofol (anestésico sedante) disminuye el metabolismo y el consumo de oxígeno cerebral, pero no influye sobre la presión arterial media ni la PIC.
- La morfina (analgésico pero poco efecto sedante), puede provocar taquifilaxia.
- El fentanilo (narcótico sintético), así como el midazolam, puede elevar moderadamente la PIC y disminuir la PAM.
Hipotermia
A pesar de que algunos estudios digan que la hipotermia moderada (33-35ºC) en pacientes con TCE puede ser beneficioso por disminuir el metabolismo cerebral, reducir la liberación de mediadores proinflamatorios, la apoptosis y la producción de radicales libres de oxigeno; existe cierta controversia (8).
CONCLUSIÓN
Las actuaciones e intervenciones tratadas deben aplicarse en el momento de la llegada del paciente con TEC a un centro hospitalario, ayudando en la estabilización y mejorando el pronóstico de la enfermedad.
El traumatismo craneoencefálico es un importante problema de salud pública que requiere un trabajo conjunto por parte de un equipo multidisciplinar logrando, tanto salvar la vida de las personas, como mejorar la calidad de la misma en los supervivientes.
El personal de enfermería dispone de las habilidades, conocimientos, técnicas y aptitudes necesarias para la atención del paciente con TEC. Unos cuidados especializados oportunos y eficientes, tanto para el mantenimiento de la función cerebral como para evitar posibles complicaciones, aumenta la supervivencia y disminuye la probabilidad de secuelas.
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Tabla nº1: escala de coma de Glasgow(9,12)
| Escala de coma de Glasgow | |||||
| Apertura ocular | Respuesta verbal | Respuesta motora | |||
| Espontánea | 4ptos | Orientado | 5ptos | Cumple órdenes | 6ptos |
| Estímulo verbal | 3ptos | Confuso | 4ptos | Localiza estímulo doloroso | 5ptos |
| Estímulo doloroso | 2ptos | Palabras inapropiadas | 3ptos | Retira ante estímulo doloroso | 4ptos |
| No responde | 1pto | Palabras incompresibles | 2ptos | Respuesta en flexión (decorticación) | 3ptos |
| No responde | 1pto | Respuesta en extensión (descerebración) | 2ptos | ||
| No responde | 1pto | ||||