Efectividad de las prostaglandinas intravaginales vs. Sonda de doble balón en la pre-inducción del parto. Proyecto de investigación
La maduración cervical artificial o pre-inducción es parte de la inducción del parto. Existen diferentes métodos para llevar a cabo este proceso. En nuestro trabajo nos centraremos en dos: prostaglandinas intravaginales (Dinoprostona 10mg) y la sonda de doble balón (Balón de Cook R).
AUTORES:
Estela Ayuso Martín (Matrona)
Carmen Serrano Ibáñez (Matrona)
Cristina Badel Rubio (Matrona)
Lorena Gonzalo Velilla (Matrona)
Beatriz Laplaza Soria (Matrona)
RESUMEN
La literatura existente no refleja una clara evidencia respecto a la efectividad de un método frente a otro. Dado el vacío en este campo, se propone llevar a cabo esta investigación.
El objetivo del proyecto es comparar la efectividad de la Dinoprostona vaginal (10mg) frente a la sonda de doble balón como método de pre-inducción al parto.
Para llevarlo a cabo se realizará un ensayo clínico aleatorizado. La muestra se dividirá en dos grupos con el mismo número de participantes. La asignación a cada uno de los grupos se realizará de forma aleatoria. Al primer grupo se le colocará una sonda de doble balón, y al segundo se le aplicará la Dinoprostona vaginal. Los datos obtenidos serán estudiados mediante un análisis descriptivo de las variables categóricas (frecuencias y proporciones) y cuantitativas (media, desviación estándar). Se evaluará la comparabilidad inicial de los grupos y el contraste de hipótesis: T-student para variables continuas y Ji-cuadrado para variables categóricas. Consideraremos un nivel de significación p< o = 0.05.
PALABRAS CLAVE
Pre-inducción, inducción parto, sonda doble balón, prostaglandinas.
KEYWORDS
pre-induction, labor induction, double-balloon catheter, prostaglandins.
INTRODUCCIÓN
La inducción del parto es el proceso para estimular contracciones uterinas e iniciar artificialmente el trabajo de parto antes de que se inicie de forma espontánea. El objetivo es que se produzca el parto de la unidad feto-placentaria por vía vaginal, cuando existe una indicación de que la gestación finalice y ésta no se produce de forma espontánea. Es uno de los procedimientos más frecuentes en obstetricia, y por ello debe ser efectiva, segura y simple.1
La maduración cervical artificial o pre-inducción es considerada parte de la inducción del parto y supone un conjunto de cambios bioquímicos y funcionales del tejido conectivo del cérvix; como son reblandecimiento, acortamiento y dilatación del cérvix.2
El desarrollo de gran número de métodos de diagnóstico prenatal y el control exhaustivo durante el embarazo permiten detectar de forma cada vez más precoz situaciones de riesgo, tanto para la madre como para el feto. Por ello, es necesario que los diferentes métodos de inducción al parto sean cada vez más seguros y eficaces.3
Tal y como muestra la bibliografía, en la última década, ha habido un aumento considerable de la tasa de inducción del parto, incrementándose su uso en todo el mundo de un 9,5% a un 23,2% entre 1990 y 2009.4 Estimándose que en España el número total de inducciones en hospitales de tercer nivel llega al 12% de todos los partos; y en países como EE.UU aumenta hasta alcanzar el 18,4%.3
Sin embargo, no siempre estará indicada una pre-inducción, ya que existen determinadas circunstancias en las cuales, los riesgos maternos y/o fetales asociados al parto vaginal son mayores que los riesgos asociados al parto por cesárea. Determinadas causas maternas (cáncer invasor de cérvix o infección activa por herpes), causas obstétricas (cesárea anterior clásica o corporal, embarazo tras rotura uterina o tras incisión uterina transmural con entrada en cavidad, placenta previa o vasa previa, prolapso del cordón umbilical o procidencia persistente del cordón), o causas fetales (sufrimiento fetal, situación transversa del feto) hacen que esté totalmente contraindicada una pre-inducción de parto.2
En lo referente a las complicaciones y riesgos derivados de la pre-inducción de parto, podrían aparecer situaciones como sufrimiento fetal, hiperestimulación y rotura uterina, fracaso de la pre-inducción y necesidad de oxitocina para lograr el parto activo, parto precipitado, desprendimiento de placenta o prolapso de cordón, entre otras.6
Existen diferentes métodos farmacológicos o mecánicos para la pre-inducción del parto. En este trabajo nos centraremos en dos de ellos: las prostaglandinas intravaginales como método farmacológico y la sonda de doble balón (Balón de CookR) como método mecánico.
Prostaglandinas
La mayor parte de las prostaglandinas endógenas son de acción corta y rápido metabolismo; sin embargo, algunos análogos sintéticos permiten su uso terapéutico puesto que son lo suficientemente estables para alcanzar el efecto que se persigue.2-7
Los derivados sintéticos de las prostaglandinas se utilizan para la pre-inducción por sus efectos sobre el cérvix uterino, ya que produce cierto remodelado del colágeno extracelular, incrementa el contenido acuoso y genera cambios en la matriz extracelular. Dando como efecto final el ablandamiento, borramiento y la dilatación del cuello uterino, lo cual mejora las condiciones cervicales para el inicio del trabajo de parto.7
Los análogos de la prostaglandina E pueden actuar también a nivel de las fibra muscular del útero, haciendo que la contractilidad del miometrio aumente.
Balones cervicales (Sonda de Doble Balón o Balón de CookR )
Estos balones provocan presión en el cuello uterino a medida que se insuflan a nivel del orificio cervical interno, lo cual origina una ligera sobredistensión del segmento uterino inferior y a su vez estimula la secreción de prostaglandinas.2-8.
Revisando la literatura existente referente a nuestro tema de estudio, no existe una clara evidencia que demuestre la mayor efectividad de un método frente a otro.
En una revisión sistemática de 45 ensayos clínicos aleatorizados, con 2385 mujeres, se compararon los métodos mecánicos frente a los farmacológicos. En la cual se mostró que el uso de balón intracervical para la inducción de parto en mujeres con cérvix desfavorable obtuvo resultados maternos y fetales similares al compararlos con prostaglandinas vaginales. El uso de balón se asoció con menores índices de hiperestimulacioón uterina.10 En otro estudio realizado por Chung y col. la existencia de taquisistolia e hiperestimulación uterina fue mayor en las usuarias tratadas con prostaglandinas, en comparación al grupo de método mecánico.11
Por otra parte, el estudio de Rosado-Tóvar y col. en relación a los efectos adversos, las pacientes pre-induccidas con método mecánico presentaron una menor frecuencia de efectos adversos (náusea, fiebre, vómitos) que las tratadas con prostaglandinas.1
Asimismo, en el trabajo realizado por Jozwiak y col. se registraron menos casos de infecciones maternas postparto en el grupo al que asignó método mecánico como forma de pre-inducir el parto respecto al grupo en que se usó prostaglandinas.12-13
Aunque los estudios muestren tales diferencias, los autores no las consideran estadísticamente significativas para la elección de un método.
Por ello, dados estos resultados y el vacío de evidencia en este campo, se propone llevar a cabo esta investigación.
OBJETIVOS
Objetivo general:
Comparar la efectividad de la Dinoprostona vaginal (10 mg) frente a la sonda de doble balón como método de pre-inducción al parto.
Objetivos específicos:
Describir la incidencia e indicaciones de la pre-inducción.
Analizar el tipo de parto (parto eutócico, instrumentado o cesárea) tras pre-inducción, y en función del método utilizado.
Determinar el tiempo transcurrido desde la colocación del método hasta el inicio de parto activo, en ambos métodos.
Describir la aparición de eventos adversos asociados a cada uno de los métodos de pre-inducción.
Evaluar el nivel de satisfacción de las usuarias con el método utilizado.
HIPÓTESIS
La aplicación de Dinoprostona 10 mg. vía vaginal para la pre-inducción del parto produce una mayor y más rápida modificación de las condiciones cervicales que la Sonda de Doble Balón.
METODOLOGIA
Emplazamiento
Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza. Hospital de nivel terciario, referencia en la Comunidad Autónoma de Aragón. Con una media de alrededor de 4000 partos al año.
Diseño
Ensayo clínico aleatorizado.
Sujetos de estudio
Gestantes ingresadas en el Hospital Materno Infantil Miguel Servet de Zaragoza a las que se les va a realizar una pre-inducción de parto.
Para la participación en el estudio, las gestantes prescritas para pre-inducción han de cumplir los siguientes requisitos:
| CRITERIOS DE INCLUSIÓN | CRITERIOS DE EXCLUSIÓN |
| Presentación Cefálica | Gestación múltiple |
| Test de Bishop < o = 6 | Presentación no cefálica |
| Pacientes con feto muerto anteparto | |
| Una vez iniciado el seguimiento, aparición de eventos adversos que modifiquen la condición previa (patrones anómalos de RCTG, prolapso de cordón, DPPNI,…) |
Todas las gestantes incluidas en el estudio seguirán el protocolo de pre-inducciones del HUMS conocidos por matronas y médicos.