Adolescente con síncopes de repetición ¿son siempre vasovagales?
Un síncope es una pérdida transitoria de conciencia y tono postural, con una recuperación espontánea y rápida. En la mayoría de los casos la etiología es de origen vasovagal. Para el diagnóstico es necesario realizar una anamnesis adecuada y una exploración física cuidadosa.
Autores:
Rubín de la Vega E. Pediatra. Consultorio de Rubayo. Cantabria.
Monsalve Sáiz M. Pediatra. Centro de salud de Solares. Cantabria.
Lastra Martínez LA. Pediatra. Consultorio de Rubayo. Cantabria.
Pérez Gil E. Pediatra. Centro de Salud de San Vicente. Cantabria.
Pavía Lafuente M. Pediatra. Centro de salud Dobra. Cantabria.
Castro Ramos I. Pediatra. Centro de salud de Solares. Cantabria.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Resumen:
En todos los casos se debe realizar un electrocardiograma. Se describe el caso de una niña de 15 años, en la que se decide ampliar el estudio con pruebas específicas para descartar etiología cardiaca dados los hallazgos electrocardiográficos encontrados.
El objetivo de este trabajo es recalcar la importancia del ECG en el diagnóstico diferencial del síncope.
Palabras clave: síncope, síndrome de Brugada, electrocardiograma, adolescente.
Introducción:
Un síncope es una pérdida brusca y transitoria de la conciencia, asociada a pérdida de tono postural, seguida de una recuperación espontánea y rápida, sin necesidad de intervención para detener el episodio. La forma más común son los síncopes vasovagales que, habitualmente tienen lugar en bipedestación tras unos minutos de mantener la postura. También ocurren en sedestación o al incorporarse de esta postura o desde decúbito supino. El episodio se puede iniciar por diferentes factores favorecedores que pueden estar relacionados con estrés, miedo, ansiedad, sangre, dolor, etc. Típicamente este síncope presenta un periodo prodrómico con síntomas variados: malestar, nauseas, mareo, palidez, sudoración y posteriormente aparece una sensación de inestabilidad y pérdida de tono de unos 15-30 segundos de duración, con recuperación posterior. El diagnóstico se realiza con una anamnesis adecuada (factores desencadenantes, pródromos, antecedentes familiares) y una exploración física cuidadosa (cardiológica, neurológica, así como aspecto general y dimorfismos que hagan sospechar una cardiopatía subyacente). En todos los casos se debe realizar un electrocardiograma (ECG) y según los hallazgos encontrados pruebas específicas. Describimos el caso de una niña de 15 años con síncopes de probable origen vasovagal, según la ananmesis.
Caso clínico:
Niña de 15 años, que refiere mareos desde hace meses, acude urgente por síncope de escasa duración en el colegio tras levantarse de la silla, con recuperación rápida posterior, asociado a malestar y palidez, no refiere taquicardia, cefalea ni palpitaciones. Sin antecedentes previos de síncopes con el ejercicio, ni episodios bruscos de pérdida de conocimiento sin pródromos.
Antecedentes familiares: madre enfermedad de Crohn, espondilitis anquilosante. Padre: asma. No constan antecedentes familiares de muertes súbitas. Exploración: tensión arterial 128/76, glucemia 136mg/ dl, auscultación normal.
Pruebas complementarias: ECG: intervalo QT corregido 0,36 seg., elevación del segmento ST en V3 en silla de montar (ver figura 1: imagen del ECG, al final del artículo). Hemograma, bioquímica y coagulación normales. Ante estos hallazgos se deriva al servicio de cardiología infantil que realiza las siguientes pruebas: Ecocardiograma: normal. Test flecainida negativo. Descartándose el origen cardíaco de los síncopes.
Conclusiones:
El síncope es una patología frecuente en la infancia y sobre todo en la adolescencia; entre el 15-25% de estos niños presentan algún episodio antes de alcanzar la edad adulta. En la evaluación inicial debe realizarse una historia clínica detallada, una exploración física completa, tomar la tensión arterial y un ECG; además de una investigación exhaustiva de antecedentes familiares de pérdida de conocimiento o muerte súbita. Con los datos obtenidos es posible orientar en un alto porcentaje de pacientes la etiología del síncope. En este caso y con la sospecha de síncope de origen cardiaco se decide derivación al especialista para descartar un síndrome de Brugada.
El Síndrome de Brugada es una enfermedad autosómica dominante del grupo de las “canalopatías”, en la que existe una alteración de los canales iónicos transmembrana que participan en los potenciales de acción celular. Cursa predominantemente con un bloqueo de rama derecha y elevación del segmento ST en precordiales derechas, aunque el patrón electrocardiográfico es altamente variable, incluso transitoriamente normal. Se han descrito 3 patrones (figura 2: patrones electrocardiográficos que pueden encontrarse en el síndrome de Brugada, al final del artículo); el tipo I se caracteriza por una elevación descendente del segmento ST ≥ 2 mm en más de una derivación precordial derecha (V1-V3) seguida de ondas T negativas. El patrón tipo II se caracteriza también por una elevación del segmento ST en precordiales derechos ≥ 2mm seguidas de ondas T positivas o isodifásicas, lo que confiere al ECG un aspecto en silla de montar. El tipo III, se define como cualquiera de los 2 anteriores si la elevación del ST es ≥ 1 mm. En consecuencia, existe una predisposición a presentar arritmias ventriculares y muerte súbita en pacientes sin cardiopatía estructural. De hecho se considera que el síndrome de Brugada es la causa del 4-12% de todas las muertes súbitas y hasta un 20 % de las muertes que acontecen en un corazón normal. El diagnóstico se realiza, dada la variabilidad ECG, con pruebas farmacológicas de provocación, y se consideran positivas si tras administrar el fármaco se acentúa el patrón ECG tipo 1, aparecen varias extrasístoles o se produce ensanchamiento del QRS >130%. Los bloqueadores de los canales de sodio (en nuestro caso la flecainida) son los fármacos más empleados. La prueba debe realizarse con monitorización continua, tomando un ECG cada minuto hasta finalización de la misma. El DAI (desfibrilador automático implantable) es el único tratamiento eficaz.
Aunque la mayoría de los sincopes en la infancia son de origen vasovagal, como este caso, lo hemos considerado interesante para recalcar la necesidad de realizar en todos ellos un ECG con el fin de descartar causas de origen cardíaco. Es un método sencillo, fiable, y a disposición de todos los profesionales.
Bibliografía:
– Importancia del electrocardiograma para el diagnóstico diferencial del síncope en la infancia. Póster nº 200 pp.169-170 .31 Congreso Nacional SEPEAP (2017).
– Fernández Y. Síncope. An Pediatr continuada. 2007; 5(1): 14-21.
– Zhang Q, Du J, Wang C, Du Z, Wang L, Tang Z. The diagnostic protocol in children and adolescents with syncope: a multi-centre prospective study. Acta Paediatr. 2009; 98:879-84.
– Romero F, Arias S, Campo F. Síncope en pediatría. Protocolos en Cardiología pediátrica. Grupo Acción Médica 2010 Cap 8.111-122.
– Eiris J, Rodriguez A, Gómez C. Síncope del adolescente. Orientación diagnóstica y terapeutica. An Pediatr (Barc).2005; 63:330-9.
– Benito B, Brugada J, Brugada R, Brugada P. Síndrome de Brugada. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(11): 1297-1315.