Dispositivos de asistencia ventricular de larga duración, el inicio del futuro
Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) son el inicio del futuro. Hoy en día, una persona puede sobrevivir a la muerte o mejorar drásticamente su calidad de vida gracias a una máquina que puede llevar por la calle a modo de bandolera mientras espera un trasplante de corazón.
Autores: Torres Ferrer, A; Sánchez Cobacho, MC; Ayarza Garza, G; Prieto Alejandre, L; Gamarro Cano, Y; Tortosa Herraiz,S ; Sarra Marti, J.
Muchos pacientes no superan esta espera, el puente al trasplante, afortunadamente iniciamos un camino próspero gracias a la tecnología que nos permitirá no solamente pasar este puente, sino que estos dispositivos serán sustitutos de un corazón, es el inicio del ser biónico.
Los DAV ofrecen una nueva esperanza de vida como alternativa al trasplante cardíaco. La principal causa es la insuficiencia cardiaca (IC), factor que se ha convertido en epidemia a causa del envejecimiento de la población y la mayor supervivencia al infarto agudo de miocardio a causa del avance de la tecnología. La IC es actualmente la primera causa de hospitalización en España en mayores de 65 años, se ha convertido en un problema sanitario en nuestro país y supone un enorme consumo de los recursos sanitarios. Disponemos de una prevalencia del 5% comparado con el 2% en otros países de Europa (1).
Pese a los avances tecnológicos, el shock cardiogénico sigue teniendo una tasa de mortalidad muy alta (50-80%)(2). Cuando un paciente presenta un deterioro hemodinámico severo, se puede implantar un DAV. Es un aparato mecánico que genera un flujo circulatorio que sustituye parcial o totalmente la función de bomba. También existe la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) que logra además de conservar la función cardiaca, una asistencia respiratoria.
Las asistencias ventriculares se iniciaron en la década de 1950 como un gran descubrimiento para la cirugía cardiaca con los sistemas de circulación extracorpórea, posteriormente se usaron mecanismos parecidos para pacientes con insuficiencia cardiaca como puente al trasplante (3). Con los años, la tecnología ha ido avanzando y han modificado su forma y tamaño para hacerlo más accesible.
Los DAV pueden ser clasificados según duración del soporte hemodinámico, los ventrículos que asisten, por la localización anatómica del dispositivo, por el mecanismo de funcionamiento o por el tipo de flujo.
Los DAV se pueden usar en diferentes situaciones:
Como puente a trasplante cardiaco. Es el más frecuente. Se dirige a pacientes que cumplen los criterios y están en lista de espera para trasplante, para poder así aumentar la probabilidad de supervivencia.
Como terapia de destino o definitiva. Se implanta en pacientes que rechazan el trasplante cardíaco o que no son candidatos. En el ensayo clínico del 2001, REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure) (4), incluía pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada o pacientes no candidatos a trasplante, la tasa de supervivencia al año fue del 52% con DAV comparado con el 25% que recibió sólo tratamiento médico. Ver Figura 1.
Como puente para cumplir criterios para poder ser trasplantado. Para los pacientes que inicialmente no cumplen criterios para ser trasplantados pero que mejoran así su clínica. Suele usarse en pacientes con hipertensión pulmonar refractaria ya que mejoran los niveles de presión hasta valores óptimos para poder optar a trasplante.
Como puente a la recuperación. En pacientes que a causa de una descompensación mecánica mejora la función cardiaca para permitir una futura retirada. Esta opción está siendo debatida ya que no existen datos y marcadores fiables sobre la recuperación miocárdica.
Como puente a la decisión. En pacientes con colapso circulatorio y riesgo de muerte inminente, hasta que se pueda realizar una anamnesis completa y valorar las opciones terapéuticas.
Es importante seleccionar el paciente portador de un DAV. El paciente tiene que poder beneficiarse del soporte circulatorio, ya que en los gravemente descompensados aumenta de forma importante la mortalidad. Según el ensayo clínico REMARTCH, basa los marcadores en parámetros nutricionales, características hematológicas, marcadores de fallo cardiaco y disfunción de órganos. Siendo el candidato ideal un fallo cardiaco crónico con la función preservada de los órganos principales.
Tendrán indicación para un DAV los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica grado IV con síntomas de al menos 90 días asociados a fallo ventricular izquierdo y con una esperanza menor a 2 años; pacientes no candidatos a trasplante; ausencia de respuesta a tratamiento médico durante 60 días; fracción de eyección ventricular izquierda menor al 25%; necesidad de soporte inotrópico por hipotensión, empeoramiento de la función renal o congestión pulmonar; poseer una superficie corporal adecuada para el dispositivo.
Para mejorar el perfil de la selección de candidatos portadores de un DAV, en Estados Unidos se ha creado el registro INTERMARCS (Interagency Registry for Mechanical Circulatory Support) (5), donde han sido recogidos más de 10.000 casos con el uso de DAV como tratamiento para la insuficiencia cardiaca avanzada.. A continuación se detallan los perfiles de selección. Ver figura 2.
La complicación principal en el implante de un DAV es la infección de la línea de abastecimiento de energía, ya que aún es necesaria una conexión exterior del dispositivo interno con las baterías externas. Esto hace patente la necesidad desarrolla una tecnología que evite este contacto extracorpóreo. También se encuentran entre las principales complicaciones el fallo de ventrículo derecho y los eventos trombóticos o hemorrágicos.
Existen muchos tipos de soporte mecánico, a continuación vamos a describirlos brevemente.
Balón de contrapulsación intraaórtico (BPCIA). Eficaz como primera estrategia como puente a la recuperación o a optar por un dispositivo más agresivo.
Membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO). Pueden disponer de soporte respiratorio y/o circulatorio. La sangre pasa por un oxigenador de membrana (comúnmente se llama pulmón artificial) y una bomba centrífuga que genera presión negativa y crea un gradiente de presión necesario para establecer el flujo sanguíneo.
Dispositivos de asistencia ventricular percutáneos de corta duración: TandemHeart e Impella. Son dispositivos de reciente introducción, acelera la recuperación miocárdica aumentando el gasto cardiaco o como sistema de descompresión del ventrículo izquierdo durante el soporte con ECMO-VA.
Dispositivos de asistencia ventricular percutáneos de larga duración: como puente al trasplante o terapia de destino. Avalado por el estudio REMATCH (4), donde se demostró un mejor resultado en dispositivos de flujo continuo no pulsátil en relación a los de flujo pulsátil. El dispositivo más utilizado a nivel mundial es el Heart Mate II. Ver figura 3.
Corazón artificial: Son dispositivos de bomba pulsátil que reeplazan al ventrículo. A causa del éxito de los dispositivos de larga duración, la investigación a cerca del corazón artificial se ha visto desplazada.
Un ejemplo de una secuencia de los distintos estadios terapéuticos que puede alcanzar un paciente hasta ser trasplantado seria: paciente de 32 años en shock cardiogénico por miocarditis. Deterioro hemodinámico aun y con todas las medidas farmacológicas aplicadas. Muestra una disfunción ventricular con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 5%. Se decide implantar un balón de contrapulsación intraaórtico. Persiste el deterioro multiorgánico y se instaura una ECMO veno arterial. Progresivamente se disminuye el soporte y se logra una mejoría a nivel respiratorio pero sin mejora de la función cardiaca. Se inscribe en lista para trasplante cardiaco. Se decide optar por una asistencia ventricular izquierda temporal como puente al trasplante. Tres meses más tarde, el paciente recibe el trasplante cardíaco.
La enfermera coordinadora DAV, se encarga de coordinar los diferentes profesionales que participan en el cuidado del paciente y seguir con el protocolo establecido desde antes del ingreso al hospital hasta el alta y seguimiento en domicilio in situ (6).
El proceso de implantación de un DAV no solo consiste en el momento quirúrgico, existe un periodo de postoperatorio donde se debe asegurar la optimización de la bomba, la recuperación global del paciente a nivel renal, hepático y respiratorio, protocolo de movilización precoz, optimización de la nutrición, control de la coagulación, fisioterapia respiratoria. Y debe implantarse un programa de educación donde el paciente y su cuidador principal deben asumir un nivel de conocimientos óptimos para el alta a domicilio y a cargo del DAV. Deben identificar los diferentes componentes del sistema, fuentes de alimentación, detección de complicaciones, realización correcta de las curas estériles del driveline y estar preparados emocional y psicológicamente para un cambio en su estilo de vida y dependencia al dispositivo. A partir del alta a domicilio, se inicia un seguimiento continuado periódico. donde se encuentra el papel de la enfermera coordinadora DAV, que se encarga de coordinar los diferentes profesional que participan en el cuidado del paciente y seguir con el protocolo establecido.
Como hemos dicho anteriormente, el paciente portador del DAV inicia su tratamiento y formación una vez se ha implantado. El autocuidado, empoderamiento y autoconocimiento del dispositivo por parte del paciente y de cuidador principal son el pilar fundamental para el éxito.
En relación al autocuidado, se incluye el mantenimiento del DAV, curas estériles en el punto de salida del cable, conocer signos de alerta, registro de constantes vitales, control de coagulación y parámetros mecánicos.
El ejercicio físico es una parte importante del proceso, gracias a un programa de rehabilitación cardíaca y fisioterapia, se inicia la tolerancia al ejercicio. Al haber mejorado mucho hemodinámicamente, estos pacientes sufren una gran mejoría en este aspecto. El DAV ha aumentado el consumo de oxígeno, gasto cardiaco, disminución de presión arterial y de enclavamiento facilitando la descarga del ventrículo afectado.
Las complicaciones principales de les DAV son el sangrado, el fallo de ventrículo derecho, trombosis y la infección, siendo esta la principal causa evitable de fracaso. Las bacterias más comunes que suelen colonizar el driveline suelen ser las propias de la piel como el Staphilococcus. Por eso es tan importante la cura del punto de inserción durante su estancia en el domicilio.
En conclusión, siendo la insuficiencia cardiaca la principal causa de hospitalización en nuestro país con una elevada mortalidad y al revisar la bibliografía existente, se hace patente la carencia de estudios fiables que permitan valorar la exactitud metodológica de estas investigaciones y estudiar el porqué de las diferencias de la prevalencia de esta enfermedad respecto a otros países vecinos.
Para la mejora de supervivencia y calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca, los DAV proporcionan una gran mejoría respeto al resto de tratamientos.
Los efectos adversos más prevalentes son el sangrado, eventos neurológicos y el más incidente, la infección de la línea de conducción y sepsis. También se debe tener en cuenta el estrés emocional que presenta el portador del DAV y su cuidador principal.
El papel clave del personal de enfermería en este caso, es la educación tanto al paciente como a su cuidador principal para el manejo y mantenimiento del dispositivo, así como la coordinación multidisciplinar, promoción, prevención y dotación de empoderamiento.
BIBLIOGRAFÍA
- Sayago-Silva, I., García-López, F. and Segovia-Cubero, J. (2013). Epidemiology of Heart Failure in Spain Over the Last 20 Years. Revista Española de Cardiología (English Edition), 66(8), pp.649-656.
- Sayago, I., Domínguez-Rodríguez, F., Oteo-Domínguez, J., Gómez-Bueno, M., Segovia, J. and Alonso-Pulpón, L. (2015). Dispositivo de asistencia circulatoria Impella CP® como terapia puente a trasplante cardiaco: primera experiencia en España. Revista Española de Cardiología, 68(10), pp.906-908.
- Zalaquett Sepúlveda, R. Cincuenta años de circulación extracorpórea. La historia de la máquina corazón-pulmón. ARS MEDICA Revista de Ciencias Médicas, [S.l.], v. 34, n. 1, p. 85-92, ago. 2016. ISSN 0719-1855.
- A. Rose,A.C. Gelijns,A.J. Moskowitz,D.F. Heitjan,L.W. Stevenson,W. Dembitsky,Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med, 345 (2001), pp. 1435-1443
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- com. 2018 [cited 29 May 2018]. Available from: https://www.enfermeriaencardiologia.com/wp-content/uploads/proced_05.pdf