Proceso de atención de enfermería en lactante con bronquiolitis
Lactante de un mes de vida y 3.5kg. Sin alergias conocidas, derivado a nuestro hospital por parada respiratoria secundaria a bronquiolitis.
Autores:
María José Gutiérrez Pérez, DUE
Alicia Fuertes Cortés, DUE
Gladis Martínez Mugüerza, DUE
María Isabel Barea Rodríguez, DUE
Caso práctico:
Según informe médico hace una semana inicia tos y mucosidad, evoluciona con vómitos i deposiciones diarreicas en los últimos dos días. En las últimas 24h disminución de la ingesta habitual y consultan al centro emisor por dificultad respiratoria, llegando a la parada respiratoria en urgencias. Inician ventilación con presión positiva, con mejoría progresiva hasta respiración espontanea a los 10minutos. Se instauran dos vías periféricas, una en flexura derecha nº22 y otra en mano izquierda nº22.
Se le administra cargas de volumen y Ceftriaxona por mal aspecto general, también se realizan nebulizaciones de adrenalina por dificultad respiratoria. Se realiza radiografía de tórax donde se observan infiltraciones bilaterales y gasometría donde se aprecia una pCO2 de 99mmHg.
Por la situación inestable se decide intubación orotraqueal, tras previa sedación con Propofol, Midazolam, Atropina y Rocuronio. Se consigue intubación, pero realiza un tapón mucoso i termina en parada cardiorespiratoria. Se inicia RCP, administrando 3 dosis de adrenalina. Durante la reanimación se objetiva fibrilación ventricular por la cual cosa se desfíbrila eléctricamente con posterior ritmo sinusal. Se administran 2 dosis de bicarbonato. Se reintuba con un TET nº3 fijado en 10.5cm y se avisa a SEM pediátrico para traslado a nuestra UCI pediátrica.
A la llegada a la unidad
Portador de 2 vías periféricas instauradas en centro emisor (una en flexura izquierda i otra en mano derecha, ambas de calibre nº 22)
Parámetros del ventilador: Vt: 8.5ml/kg, FR: 35 rpm, PEEP: 6 cmH2O y FiO2: 100%
Constantes vitales: FC: 159 lpm, FR: 35 rpm, SpO2: 100%, TA: 57/36 mmHg, Tº: 32 Cº
Gasometría: PH: 7.21, PCO2: 68 mmHg, Bicarbonato: 21Meq/l
Rx de tórax: se observan infiltrados LSD.
Auscultación espástica tras aspiraciones, hipofonesis generalizada y muy secretor.
Se instauran los siguientes dispositivos: vía central yugular derecha, arteria radial derecha, sonda vesical, sonda nasogástrica de descarga y dispositivo de hipotermia inducida
Se inicia tratamiento con: Salbutamol nebulizado c/4h, perfusión continua de dopamina por hipotensión mantenida, cefotaxima, para la sedación perfusión continua de Fentanilo y Midazolam y bolos de Rocuronio si precisa.
Valoración según las Necesidades de Virginia Henderson
- RESPIRAR NORMALMENTE
Portador de tubo orotraqueal del nº3 introducido 10.5cm. Presencia de secreciones abundantes, espesas y de coloración amarillenta. Presenta disnea y tiraje intercostal
Diagnósticos
Etiqueta: Deterioro del intercambio de gases, R/C Desequilibrio en la ventilación- perfusión por la Bronquiolitis y M/P Gasometría arterial anormal. Código: 00030
NOC: Respuesta de la ventilación mecánica. CODIGO:0411
Escala: N y B. Indicadores: 1, 2, 3, 4, 5
- Desde Grave hasta Ninguno.
Perfusión del tejido periférico – 4
Movimiento y expansión asimétrica de la pared torácica – 4
Dificultad para respirar con el ventilador – 4
Sonidos respiratorios accesorios – 3
Infecciona pulmonar – 3
Secreciones respiratorias – 2
Atelectasias – 2
- Desviación grave del rango normal hasta SIN desviación del rango normal.
Fracción de oxigeno inspirado (Fio2) satisface la demanda de oxigeno – 1
Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial- 3
NIC: Manejo de la ventilación mecánica: invasiva. CODIGO:3300
Actividades:
Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
Observar si se producen un descenso del volumen inspirado y un aumento de la presión inspiratoria.
Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean apropiados.
Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio (cabecera de la cama bajada, tubo endotraqueal mordido, condensación de los tubos del ventilador, filtros obstruidos…).
Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (aumento FC o FR, HTA, diaforesis, cambios del estado mental).
Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico del paciente.
Proporcionar cuidados para aliviar las molestas del paciente.
Realizar aspiración en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de presiones respiratorias. Utilizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión. controlar consistencia, color y cantidad de las secreciones.
Vigilar las lecturas de presión del ventilador, sincronía paciente/ventilador y el murmullo vesicular del paciente.
Vigilar el proceso del paciente con los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica.
Observar si se producen efectos adversos de la VM (barotrauma, infección, distensión gástrica…).
Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por presiones.
Realizar fisioterapia torácica.
Establecer cuidado bucal de forma rutinaria.
Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momento.
Etiqueta: Limpieza ineficaz de las vías aéreas, R/C Infección, Ventilación Mecánica, sedación y M/P Secreciones abundantes y presiones elevadas en el respirador. Código: 00031
NOC: Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias. CODIGO:0410
Escala: N y B. Indicadores: 1, 2, 3, 4, 5
- Desde Grave hasta Ninguno.
Disnea en reposo – 2
Uso de músculos accesorios – 2
Acumulación de esputos – 2
2. Desviación grave del rango normal hasta SIN desviación del rango normal.
Capacidad de eliminar secreciones – 1
NIC: Aspiración de las vías aéreas. CODIGO: 3160
Actividades:
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
Aspirar la nasofaringe con dispositivo de aspiración.
Proporcionar sedación.
Usar precauciones universales.
Hiperoxigenar al 100% durante al menos 30 segundos mediante el ventilador antes y después de cada pasada.
Hiperinsuflar con niveles de volumen corriente ajustados al tamaño del paciente.
Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
Seleccionar sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal.
Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.
Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared.
Monitorizar el estado de oxigenación, estado neurológico, y estado hemodinámico inmediatamente antes, durante y después de la succión.
Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
- ALIMENTACIÓN
Portador de sonda nasogástrica de descarga para vaciado gástrico y evitar broncoaspiración.
Dieta absoluta. Se inicia nutrición parenteral.
Antes del ingreso se alimentaba de LM, la madre es reticente a extraerse la leche.
Diagnósticos
Etiqueta: Interrupción de la lactancia materna, R/C Enfermedad del niño y M/P Reticencia de la madre a extraerse la leche. Código: 00105
NOC: Mantenimiento de la lactancia materna. CODIGO:1002
Escala: F. Indicadores: 1, 2, 3, 4, 5
- Desde Inadecuado hasta completamente adecuado.
Conocimiento familiar de los beneficios de la lactancia materna – 3
Capacidad de recoger y almacenar de forma segura la leche materna – 1
Reconocimiento de signos de disminución del aporte de la leche – 3
Expresión familiar de satisfacción con el proceso de lactancia materna à 4 Percepción de apoyo familiar para la lactancia materna – 3
Conocimiento de los recursos de apoyo (f)- 2