Cuidados de enfermería al paciente con quemaduras por exposición a líquidos a altas temperaturas. A propósito de un caso
Las quemaduras son un tipo específico de lesiones que pueden afectar a piel, mucosas y otros planos. Pueden aparecer por múltiples causas y sus consecuencias pueden ser incluso letales.
AUTORES
Rubén Yagüe Pasamón. Graduado en enfermería por la Universidad San Jorge. Máster Universitario en Investigación en Ciencias de la Salud por la Universidad San Jorge. Enfermero en Hospital Universitario “Lozano Blesa” (Zaragoza).
Daniel Sagarra Mur. Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Zaragoza. Médico especialista en Neurología. Complejo Hospitalario de Soria (Hospital Santa Bárbara, Soria).
Eduardo Velilla Morago. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería. Hospital materno-infantil del Hospital Universitario “Miguel Servet” (Zaragoza).
Pedro Lázaro Cebolla. Graduado en enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” (Zaragoza).
PALABRAS CLAVE: Plan de cuidados, enfermería,NANDA, NOC, NIC, quemaduras.
KEYWORDS: Patient care plan; nursing; NANDA; NOC; NIC; burns.
RESUMEN
Las quemaduras se pueden clasificar atendiendo a su extensión, profundidad, gravedad y localización; todos estos factores influirán su pronóstico y consecuencias. Los cuidados de enfermería y el tratamiento médico de las quemaduras son complejos, específicos, multidisciplinares e incluyen la supresión del contacto con el agente causal, el tratamiento local de la herida, la profilaxis de infecciones y la rehidratación del paciente. A continuación, se presenta el caso de un paciente que ha sufrido quemaduras de 2º grado en la mano a consecuencia de manipular un utensilio doméstico. Mediante el proceso de atención en enfermería, se planificaron y aplicaron los cuidados óptimos, de calidad y basados en la evidencia científica, dirigidos a la cicatrización de las quemaduras y a evitar sus complicaciones.
- INTRODUCCIÓN
Atendiendo a la definición de González, las quemaduras son “lesiones que se producen en la piel como consecuencia de la acción de agentes físicos, térmicos o químicos que ocasionan la destrucción celular de la piel, sus anexos e incluso de los tendones y músculos”1.
Existen múltiples tipos de quemaduras en función de su etiología: a saber, por contacto directo con fuentes de calor (fuego, sólidos, líquidos, vapores y gases), radiaciones ionizantes, por químicos, por electricidad, por rozamiento e incluso por agentes biológicos.1-4
Valoración de las quemaduras
La valoración de las quemaduras se basará en la anamnesis (origen, etiología, circunstancias de la situación, antecedentes del paciente) y la exploración física (extensión, localización, profundidad)2-4
Para determinar la extensión de las quemaduras (superficie corporal quemada), se recurrirá a la regla de Wallace en adultos1-4, siendo diferente que la valoración en niños, siendo útil las tablas de segmentos corporales según edad de Lurd y Browder o la regla de la palma de la mano, en la que se considera que la palma de la mano tiene un porcentaje de superficie corporal del 1%2.
La profundidad de la quemadura en función de su afectación tisular se puede clasificar en: primer grado (afectan a la epidermis y producen eritema, inflamación, descamación y dolor local); segundo grado (lesionan la epidermis y la dermis, son más dolorosas y producen mayor afectación local, con edema y ampollas; y de tercer grado (afectan a piel, tejido subcutáneo, nervios, músculos e incluso huesos, con un nivel de dolor variable en función del daño neurológico y con cicatrización atrófica que suele requerir injertos1-4. Ciertos autores hablan también de “quemaduras de derivación a unidades de quemados”3.
A parte de esta clasificación, se consideran criterios de gravedad cuando se ciertas características de riesgo como 1,2,4:
- Edad avanzada.
- Embarazo.
- Enfermedad cardiovascular.
- Quemaduras eléctricas profundas
- Quemaduras de origen traumático
- Lesiones inhalatorias (aunque no comporten quemaduras).
- Quemaduras en pacientes desnutridos, con enfermedades crónicas o inmunodeprimidos.
- Quemaduras de 2º grado >30% de superficie corporal quemada o 3er grado con >10% de superficie corporal quemada.
- Quemaduras en ojos, cara, cuello, vías respiratorias, genitales, orificios corporales, manos y pies, y flexuras.
- Quemaduras en pacientes psiquiátricos.
Además, las quemaduras están asociadas frecuentemente a complicaciones hemodinámicas e hidroelectrolíticas (shock hipovolémico), insuficiencia renal e infecciones (incluso sepsis)1.
Tratamiento inicial
En primer lugar, se debe apartar al individuo del agente causal de la quemadura (fuego, electricidad, químicos, fuentes de gas, etc.). También se retirarán elementos como anillos, collares, relojes, etc. que pudieran generar una presión excesiva en piel y mucosas al producirse el edema local. El frio local puede ayudar a reducir la inflamación local y disminuir el dolor1,3.
No hay que olvidar la rehidratación del paciente en caso de quemaduras graves, con gran extensión, insolaciones y situaciones que comporten una alteración del equilibrio electrolítico, que se realizará por vía oral en el paciente consciente que pueda ingerir líquidos o vía parenteral con ringer lactado en el resto de supuestos2.
El tratamiento de la herida, previa evaluación y según mejor proceda, consistirá en la limpieza de la herida con suero fisiológico estéril, la retirada de tejido necrótico, limpieza con agua y jabón, y el drenaje de las ampollas con una aguja estéril y su posterior protección para evitar su infección si existe riesgo de que se rompan (aunque no existe consenso unánime sobre si se deben puncionar las flictenas). Posteriormente se aplicará tratamiento local a criterio médico con antibióticos y/o cicatrizantes y se cubrirá la herida con apósito de gasa estéril y un vendaje externo laxo para sujetar el apósito y proteger las quemaduras (tampoco existe unanimidad en cuanto a la cura expositiva o no expositiva de las quemaduras). También se valorará la necesidad de administrar quimioprofilaxis antitetánica 1-3 y analgesia adecuada y suficiente para cubrir las necesidades del paciente3.
En pacientes ambulatorios, se les indicará las pautas a seguir para la curación de la herida y los signos de alarma que indican la necesidad de tratamiento urgente, como son: fiebre, inflamación local y exudado purulento1.
- PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 26 años que acude a servicio de urgencias por quemadura en mano izquierda tras explosión de una cafetera a presión. Refiere que le ha caído agua hirviendo por toda la mano e intenso dolor y presenta cierto nerviosismo. Trae la mano envuelta en unas gasas empapadas con agua. Tras su evaluación en triaje pasa al box de cirugía para evaluación de la quemadura.
Anamnesis: Paciente alérgico a betalactámicos, con antecedentes personales de rinitis vasomotora y hemoptisis idiopática autolimitada, y antecedentes quirúrgicos de hernia inguinal bilateral operada en 1993, Alérgico a betalactámicos. No antecedentes familiares de interés.
Exploración física: Buen estado general. Piel y mucosas normohidratadas y normocoloreadas salvo en mano izquierda. Presenta piel eritematosa con quemaduras de segundo grado y solución de continuidad de la piel en la cara palmar de manos y dedos, con una superficie corporal quemada de aproximadamente 1% según la regla de Wallace. Escala Visual Analógica= 7 puntos. Tensión Arterial: 135/88 mmHg. Frecuencia cardiaca: 105 pulsaciones por minuto. Saturación de oxígeno 100% basal. Temperatura: 36,5ºC axilar. No lesiones en resto del cuerpo, no acúfenos ni hipoacusia secundarias a la explosión. Membranas timpánicas de ambos oídos íntegras, observadas en otoscopia.
- VALORACIÓN SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES BÁSICAS DE SALUD DE VIRGINIA HENDERSON.
Respirar normalmente: El paciente presenta una frecuencia cardiaca y frecuencia respiratorias elevadas (taquicardia de 105 pulsiones por minuto y taquipnea de unas 19 respiraciones por minuto en el contexto de ansiedad por el accidente).
Comer y beber adecuadamente: El paciente es independiente para realizar tareas relacionadas con la alimentación e hidratación. Normohidratado, con IMC dentro del rango de normopeso. La quemadura de la mano no le impide realizar las tareas de alimentación de manera autónoma.
Eliminar los desechos corporales: La quemadura no supone ninguna dificultad para que el paciente realice sus tareas de eliminación de manera independiente.
Moverse y mantener una posición deseable: El patrón respiratorio taquipnéico no influye en la cobertura de las necesidades metabólicas del paciente. El paciente refiere dolor al mover la mano, pero las quemaduras no le suponen ninguna dificultad física para mover la mano o cualquier otra parte del cuerpo.
Dormir y descansar: El paciente mantiene un patrón de sueño-vigilia normal y refiere un descanso nocturno reparador de entre 6 y 8 horas diarias.
Elegir ropas adecuadas, vestirse y desvestirse: El paciente refiere una ligera dificultad para cambiarse la ropa del hemicuerpo superior, pero es un problema que asume sin complicaciones poniéndose la ropa lentamente o ayudado por un familiar.
Mantener la temperatura corporal: El paciente presenta una temperatura de 36,6ºC manteniéndose afebril durante todo el ingreso.
Mantenerse limpio y bien aseado: El paciente mantiene un adecuado estado higiénico de piel, mucosas y faneras objetivado por observación directa. Aspecto limpio y cuidado. Sin embargo, presenta solución de continuidad por quemaduras de segundo grado con múltiples flictenas en la mano izquierda a causa de la explosión.
Evitar peligros ambientales: El paciente se mantiene consciente, orientado, receptivo y perceptivo (CORP), durante todo el proceso. Se objetiva cierta ansiedad manifestada verbal y no verbalmente por el paciente ante el accidente y las lesiones producidas. Las heridas representan un riesgo de infección en tanto que hay una solución de continuidad importante la práctica totalidad de la cara palmar de la mano izquierda y dedos y presencia de flictenas.
Comunicación: El paciente no presenta ninguna alteración de la comunicación. No hipoacusia ni problemas para comunicarse empleando el lenguaje dominante. Red social de apoyo efectiva. No necesita gafas ni lentes de contacto o audífonos para mejorar sus capacidades perceptivas.
Practicar las creencias religiosas propias de cada uno: El paciente refiere ser ateo. No existen necesidades asociadas a sus valores espirituales.
Trabajar para sentir el deber cumplido: El paciente trabaja y se siente satisfecho con dicha situación.
Ocio y diversión: El paciente no tiene necesidades de ocupación de tiempo libre durante la estancia en el servicio.
Aprendizaje y satisfacer la curiosidad: El paciente no manifiesta necesidades de aprendizaje específicas derivadas de su estado de salud general, ni de su enfermedad en particular.