Plan de cuidados enfermero en paciente con enfisema pulmonar. A propósito de un caso
Caso clínico de paciente con antecedentes de insuficiencia respiratoria con patron obstructivo enfisematoso que acude al servicio de urgencias por nuevo episodio de disnea, fiebre con tiraje universal y cuadro de hipoxia leve.
Realizamos triaje en urgencias con algoritmo de criterios de gravedad y aplicamos un plan de cuidados enfermero individualizado.
AUTORAS:
Sofía Maestro Cebamanos
Rocío Herranz Lacruz
INTRODUCCION
El papel de enfermería en triaje es una pieza básica en los servicios de urgencias, saber hacer cuidados prioritarios a los pacientes que entren por este servicio es una tarea compleja, con la que solo cuenta con su propio conocimiento junto con un aparato de control de constantes: tensión arterial, pulsioxímetro y temperatura.
Entre todos los pacientes que la enfermera valora, sin duda los pacientes con patología pulmonar descompensada son los que más recibe.
En España la prevalencia de los pacientes con EPOC afecta a un 9% de las personas de más de 40 años y a un 20% de las de más de 65 años. Las agudizaciones de los pacientes con EPOC son el principal motivo de consulta de los servicios de urgencias. La mortalidad de estos enfermos es del 14% una vez ingresados.1
Los pacientes catalogados de EPOC son aquellos que se engloban dentro de un sindrome con dificultad progresiva para el flujo aéreo e incluyen dos patologias : bronquitis crónica y el enfisema2,3
La definición de enfisema normalmente se da en términos anatómicos como una dilatación anormal y permanente de los espacios aéreos distales del bronquio terminal con destrucción de sus paredes. Como sintomas principales son la disnea y la hiperinsuflación del tórax4
La bronquitis crónica obstructiva se trata de una reduccion del FEV-1 (volumen de flujo espiratorio en el primer segundo) sobre la FVC (capacidad vital forzada ), es decir una limitación al flujo aéreo de manera crónica no reversible ( lo que le diferencia del asma) junto con hiperplasia de las glándulas de la submucosa del parénquima pulmonar.
¿Se trata de una bronquittis crónica o de un enfisema? Preguntas que enfermería se responde con un cuadro diferencial característico y básico en los manuales de médico-quirúrgica.
Entre los síntomas clínicos a diferenciar destacamos los siguientes:
TOS: En el enfisema es la ausente sin embargo el paciente con bronquitis crónica tose de manera casi constante
DISNEA: Predomina en el enfisema a diferencia de la brronquitis crónica que es un síntoma tardío
SIBILANCIAS: Se detectan más cuando se exhala el aire, son un sonido chillón y vienen de los conductos respiratorios pequeños. Es muy frecuente en el paciente bronquítico y poco en el enfisematoso.
EXPECTORACION: Escasa en enfisema y abundante en el bronquítico.
APARIENCIA FÍSICA: Ayuda de primeras a darte una idea de a que nos podemos enfrentar, el paciente enfisematoso está normalmente delgado a diferencia del paciente bronquítico que generalmente son personas con un IMC de sobrepeso u obesidad.
RONCUS: Cuando el aire queda obstruido o el flujo de aire se vuelve más aspero en las grandes vías respiratorias. Es comun en bronquitis y poco en enfisema
CIANOSIS: Está ausente en enfisema y es normal en bronquitis
P02 : Ligeramente disminuida en enfisema y muy disminuida en bronquitis crónica
PC02: Normal en enfisema y aumentada en EPOC.
Cor Pulmonale: se define como una insuficiencia cardiaca derecha por una hipertensión pulmonar que hace que el lado derecho del corazon trabaje más. En el enfisema es algo que se produce en estadios muy terminales a diferencia del paciente con bronquitis que es una manifestacion clínica temprana.
INSUFICIENCIA CARDIACA: Se produce cuando el corazón no es capaz de bombear suficientemente, es un fallo de bomba por asi decirlo, se trata de un conjunto de síntomas y manifestaciones clínicas de todo tipo. En el enfisema se da en el paciente terminal y en bronquitis crónica es algo recidivante.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: Síntoma también muy orientativo, se trata de una urgencia médica, es la incapacidad de mantener los niveles arteriales de oxígeno y de dióxido de carbono en el organismo adecuados a las demandas requeridas.4
DESARROLLO DEL CASO
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que acude al servicio de urgencias con disnea progresiva desde hace meses, con empeoramiento clinico en las 24h previas con cianosis distal, fiebre de 38,5ºC, escasa tos, no expectoracion y disnea de reposo del dia de hoy.
ANTECEDENTES E HISTORIA CLINICA
– HTA
-Enfisema
-Bloqueo de rama del haz de hiss
-Sindrome ansioso
-Discopatía lumbar
– Intervenciones Quirurgicas : Apendicetomia
-No refiere alergias medicamentosas descritas
-Exfumador desde hace 4 meses ( 30 paquetes/año)
-Enolismo de 1 carajillo días alternos.
SITUACION SOCIAL: Vive solo en su domicilio. Independiente para las actividades de la vida diaria. Ha estado expuesto al pelaje del pajaro ya que informa que ha vivido con 80 pájaros hasta hace 10 años. Actualmente tiene un gato. Encofrador hasta hace 9 meses. Refiere haber manipulado amianto y yeso sin protección. En el momento actual se encuentra de baja por limitación funcional de columna.
MEDICACION HABITUAL:
– Amlodipino 10mg
-Formodual nexthaler
-Losartan/hidroclortiazida
-Paracetamol 1gr
-Spiriva 18mcg
-Atenolol 50mg
– Perdnisona pensa 30mg
– Tramadol 50mg
DESCRIPCION DEL CASO
Acude acompañado por equipo de ambulancia a nuestro servicio de urgencias: en sedestación presentando clínica de tiraje costal, portador de mascarilla tipo venturi a 6 litros de 28% de FI02 (fracción inspiratoria de oxígeno) con cianosis labial y ungueal. Está consciente y orientado. No dolor torácico. Hábito gastrointestinal y urinario conservado.
VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES
- Respiración y circulación: 37 rpm taquipneico, refiere falta de aire. Se objetiva el uso de musculatura accesoria. Frecuencia cardiaca: 84 latidos por minuto, Tensión arterial 116 mmhg sistólica, 60 mmhg diastólica. Temperatura axilar : 38,5ºC.
- Alimentación e hidratación: paciente con obesidad peso de 110 kg.
Eliminación: no valorable.
- Movimiento y postura : el paciente debido a la disnea que presenta refiere dificultad en la deambulación por el desgaste energético que le supone, se mantiene en sedestación sin falta de fuerza.
- Reposo y sueño: necesita dormir con varias almohadas en el cabecero de la cama .Tiene dificultad para conciliar el sueño, pero refiere que no toma medicación.
- Termorregulación: fiebre de temperatura axilar 38,5ºC.
- Higiene y estado de la piel: presenta sudoración .
- Seguridad: ansiedad leve debido a la disnea. El paciente pide que le quitemos la mascarilla Venturi porque le agobia.
- Comunicación: habla despacio y con dificultad ,poco entendible por llevar la mascarilla
- Creencias y valores: no valorable.
- Relación personal/autoestima: no valorable.
- Ocio: no valorable.
- Aprendizaje: no valorable.
OTRAS FUENTES :
Analítica de urgencias :
Glucosa de 140mg/dl
Urea 62mg/dl
Creatinina de 1,73 mg/dl
Potasio : 3,66 miliequivalentes
Sodio : 137 miliequivalentes
Leucocitos de 13180 por microlitro
Hemoglobina : 14 g/dl
Plaquetas : 250.000 microlitro
Hemocultivos : negativos
En la analítica de control destaca la urea de 85 , creatinina de 1,4 , filtrado glomerular de 54.
Gases arteriales : pH de 7,41, Pco2 arterial de 38 mmhg, gas PO2 arterial de 38 mmhg, gas bicarbonato arterial de 18,4 mmol/L. Saturación 02 arterial de 73.4%. ( hipoxemia leve y leve acidosis respiratoria).