Coledocolitiasis. Caso clínico
Se presenta el caso de un varón de 68 años que llega a urgencias con dolor abdominal de varios días de evolución, asociado a náuseas y vómitos biliosos. Se solicitan varios exámenes y se ingresa en planta.
AUTORES
- Soraya Laínez Torrijo. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- Estela Meléndez Sánchez. Graduada en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Laura Sebastián Millán. Graduada en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
Palabras clave: Coledocolitiasis, cólico biliar, colangioresonancia magnética, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
ABSTRACT
We present the case of a 68-year-old man who arrives at the emergency room with abdominal pain of several days of evolution, associated with nausea and bilious gastric juices. Some exams are requested and he entered the plant.
Key words: Choledocholithiasis, biliary colic, magnetic cholangioresonance,
endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
COLEDOCOLITIASIS.
Llamamos coledocolitiasis a la presencia de uno o varios cálculos (piedras) en el colédoco, produciendo una obstrucción parcial o total del mismo, patología de alta prevalencia en la comunidad.
El colédoco o conducto biliar común es el conducto de la vía biliar formado por la unión del conducto hepático común y el conducto cístico, a través del cual llega la bilis de la vesícula al duodeno. La bilis interviene en la digestión y absorción de las grasas.
La gran parte de los cálculos se forman en la vesícula y migran hasta el colédoco, siguiendo las contracciones de la vesícula biliar. Una vez allí, algunos de ellos pueden avanzar hasta el duodeno y otros permanecen en el colédoco debido al menor diámetro de éste. Ciertos factores como el sexo (mujeres), la edad (edad avanzada), la genética, la obesidad o la diabetes, aumentan el riesgo de generar cálculos.
Podemos clasificar los cálculos biliares o piedras en función del porcentaje de colesterol que contengan. Así, hablamos de:
- Cálculos de colesterol, cuando el colesterol supera el 70%
- Pigmentados, menos del 30% de colesterol y formados a partir de bilirrubinato de calcio a raíz de trastornos hemolíticos o fibrosis quística, entre otras causas.
- Mixtos, con colesterol entre el 30 y 70%.
Los cálculos de colesterol y mixtos son los más presentes, formados en la vesícula biliar cuando la concentración de colesterol es muy elevada.
En función del origen del cálculo, podemos clasificar la coledocolitiasis en:
- Primaria, cuando los cálculos se forman en el conducto biliar y priman los cálculos pigmentados.
- Secundaria, cuando los cálculos son expulsados de la vesícula biliar al colédoco a través del conducto cístico y son más frecuentes los de colesterol.
Por su parte, lo normal es que la coledocolitiasis genere dolor tipo cólico en el cuadrante superior derecho del abdomen, originado por la dilatación del conducto biliar extrahepático, además de náuseas, vómitos, coluria (orina oscura), ictericia (coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos) e inapetencia. La obstrucción puede ocasionar una contaminación bacteriana, generando una infección de la bilis o colangitis, que cursa con mal estado general, fiebre y tiritona; o una inflamación del páncreas o pancreatitis, al obstruirse el conducto pancreático. A nivel sanguíneo, la obstrucción biliar se manifiesta con una elevación de la gammaglutamil transpeptidasa (GGT), la fosfatasa alcalina (FA) y la bilirrubina.
Para el diagnóstico de la coledocolitiasis será preciso una exploración física, análisis de sangre y pruebas complementarias que localicen los cálculos en el conducto biliar. Inicialmente se opta por una ecografía de abdomen, pero esta prueba puede pasar por alto el diagnóstico, por lo que, si los exámenes anteriores indican la presencia de cálculos, procederemos a la realización de uno de estos exámenes, los cuales han demostrado gran sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la coledocolitiasis:
– Ecoendoscopia: consiste en una ecografía desde el interior del estómago y duodeno, observando directamente el colédoco y con ello los cálculos biliares. Para ello es necesaria la sedación del paciente.
– Resonancia Magnética de la vía Biliar (Colangioresonancia magnética): técnica imagenológica no invasiva con una elevada exactitud diagnóstica, independientemente del calibre de las vías biliares, y con menor incidencia de complicaciones. Consiste en una exploración que obtiene señal del líquido estático. Sin ponerle contraste al paciente, proporciona una imagen de la vía biliar intra y extrahepática de gran resolución.
La coledocolitiasis necesita tratarse urgentemente, en especial si existe infección (colangitis). Actualmente, el tratamiento de elección es la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), procedimiento diagnóstico y terapéutico que se usa para estudiar y tratar las patologías del páncreas y de los conductos biliares. La técnica consiste en introducir el endoscopio o sonda óptica flexible por la boca hasta llegar al duodeno, y canalizar la papila (esfínter que se abre y cierra cuando es necesario arrojar la bilis al duodeno) o el conducto preciso (colédoco y/o Wirsung). Este endoscopio adquiere un nombre especial, duodenoscopio. Canulada la papila, se inyecta un contraste mediante fluoroscopia que ayuda a la visualización de tumores o cálculos en la vía biliar, y si es posible, se extraen. En ocasiones, ante cálculos de mayor tamaño, es necesaria la realización de una esfinterotomía o papilotomía (cortar y ampliar el orificio que comunica el colédoco con el duodeno) o dilatar este orificio con unos balones para ayudar a la extracción de los cálculos (esfinteroplastia). Tras la extracción de los cálculos, existe una pequeña probabilidad de que la coledocolitiasis vuelva a repetirse. Es necesario sedar al paciente y estar en ayunas 6 horas antes de la prueba.
La CPRE puede ser fallida, es decir, que no se consigan extraer todos los cálculos biliares por su gran tamaño, por ser cálculos impactados o tortuosos. De hecho, la CPRE es una de las intervenciones más complejas de la endoscopia digestiva, y a su vez, de las menos invasivas. En este caso, el siguiente paso será la colecistectomía por laparoscopia (extirpación de la vesícula biliar).
Aparecen complicaciones en el 10% de las intervenciones. Entre las más frecuentes se hallan: la pancreatitis aguda, la hemorragia (a raíz de la esfinterotomía), la infección del contenido biliar (colangitis) o inusualmente, la perforación intestinal. Algunas de estas, requieren de una intervención quirúrgica.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 68 años que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal de 13 días de evolución, localizado en epigastrio que irradia hacia ambos hipocondrios, asociada con pirosis, náuseas y vómitos biliosos.
Antecedentes médicos
- Diabetes mellitus
- Apendicectomía (1962)
- No alergias medicamentosas conocidas
- Tratamiento habitual: Omeprazol 20mg c/24h, Janumet 50/1000 mg c/24h, Levemir 18 unidades en cena.
Exploración física en urgencias
TA: 149/85
FC: 100x´
Tª: 37.5ºC
Auscultación Cardíaca: rítmico sin soplos, taquicardia.
Auscultación Pulmonar: crepitantes bibasales.
Abdomen blando, depresible, sin masas palpables, no dolor a la palpación, peristaltismo conservado.
Electrocardiograma: rítmico sinusal, QRS estrecho
Rx tórax y abdomen: no alteraciones visibles.
AS:
- PCR 2.60
- Enzimas cardíacas negativas
- BQ: glucosa 270, creatinina 0.70, urea 35, amilasa y lipasa normal
- Enzimas hepáticas: FA 220, GGT 660, GOT 155, GPT 271
- Hemograma: leucocitos 14.920, plaquetas 220.000
- Coagulación: INR 1.06
Ecografía: Hígado normal. Vesícula con litiasis múltiple de pequeño tamaño, no se identifican signos inflamatorios. Vía biliar de calibre normal.
EVOLUCIÓN
Se diagnostica cólico biliar, posible coledocolitiasis.
Se ingresa en planta con la siguiente pauta:
- Paracetamol IV si dolor
- Piperacilina/Tazobactam 4g/0.5g c/8h
- Dieta absoluta
- S para el día siguiente
- Se solicita una Colangioresonancia magnética
A la llegada a planta y durante las primeras horas, no presenta vómitos, pero si náuseas. Afebril, ictericia leve conjuntival, normohidratada, abdomen depresible y blando sin dolor a la palpación. Blumberg y Murphy negativo.
Está ingresado en planta durante 7 días, afebril y sin dolor, comienza a tolerar y no presenta náuseas ni vómitos. En estos días se le realizan varias analíticas sanguíneas y la colangioresonancia magnética. En dicha prueba se visualizan varios cálculos biliares en el conducto colédoco, confirmando el diagnóstico.
Permanece ingresado durante 3 días más hasta que le realizan una CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). Para dicha prueba permanece en ayunas desde la noche anterior y mantiene el antibiótico pautado inicialmente. Como resultado, le extraen varios cálculos biliares. A su llegada a planta, permanece en ayunas hasta la mañana siguiente, con pequeñas molestias de dolor que cesan con un analgésico intravenoso. Al día siguiente comienza a tolerar y es dado de alta.
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