Rectorragia. Caso clínico

Rectorragia. Caso clínico

Se presenta el caso de un varón de 79 años que muestra hemorragia digestiva baja desde el día en que le realizaron una colonoscopia programada. Se pauta tratamiento y se ingresa en la planta.

AUTORES.

• Soraya Laínez Torrijo. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
• Estela Meléndez Sánchez. Graduada en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
• Laura Sebastián Millán. Graduada en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

Palabras clave: Rectorragia, hemorragia digestiva, colonoscopia.

ABSTRACT.

We present the case of a 79-year-old man who shows low digestive hemorrhage from the day he underwent a scheduled colonoscopy. Treatment is prescribed and he entered the plant.

Key words: rectal bleeding, digestive hemorrhage, colonoscopy.

RECTORRAGIA.

• Definición:

Llamamos rectorragia a la manifestación de sangre roja a través del ano, bien de forma aislada o junto a las heces (hematoquecia). Se considera una hemorragia digestiva baja, la cual se origina por debajo del ángulo de Treitz. Estas hemorragias suponen el 20-25% de las hemorragias digestivas agudas y tienen una mortalidad del 2-4%. Suponen la principal causa de déficit de hierro.

Según la duración del sangrado, clasificamos la rectorragia como aguda, cuando es menor a 3 días, o crónica cuando es superior a esos días. Ante una rectorragia aguda podemos encontrar una inestabilidad hemodinámica, anemia o la necesidad de transfusión de hematíes; mientras que un sangrado crónico suele ser débil e interrumpido.

• Causas:

El origen de la rectorragia puede variar en función de la edad del paciente, pero lo más frecuente es, por el siguiente orden:

• Divertículos del colon: es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja, siendo un sangrado que cede espontáneamente en la mayoría de los casos. El consumo de AINE puede propiciar la hemorragia.
• Las colitis: diarrea sanguinolenta
• Lesiones vasculares
• Cáncer del colon: sangrado con mucho moco. Se debe a lesiones en la zona del tumor.
• Pólipos
• Hemorroides y varices: se trata de una rectorragia fresca tras la defecación.
• Divertículo de Meckel.

• Exploración:

Ante un caso de rectorragia debemos recopilar datos del paciente sobre sus antecedentes y llevar a cabo una exploración física exhausta. Nos darán información sobre su estado hemodinámico y la causa de la rectorragia.

• Sangrado: duración de la rectorragia, color y número de las deposiciones.
• Conocer como es el sangrado, es decir, aislado (fuera de las heces), hilos de sangre en las mismas heces, o sangrado terminal (tras la deposición manchas el papel, usualmente por hemorroides).
• Síntomas: dolor abdominal, fiebre, disminución de peso…
• Intervenciones abdominales previas, otros casos de rectorragias, polipectomía o traumatismos previos, alergias conocidas, infección por el VIH, entre otros.
• Hemorragias o cáncer en algún familiar cercano.
• Consumo de fármacos: AINE, anticoagulantes o antiagregantes.

La exploración física debe recopilar:

• Constantes vitales: TA, FC. Ante una rectorragia < 200ml, la TA y la FC apenas varían. Sin embargo, cuando la rectorragia supera los 800ml, supone una bajada de TA y un aumento de la FC, yendo en disminución y aumento, respectivamente, con un mayor sangrado.
• Exploración abdominal, anal y realización de un tacto rectal.
• Estudio del hemograma (importante conocer la hemoglobina y hematocrito, especialmente si son inferiores a 10g/dl y/o al 35%, respectivamente), la coagulación (sobre todo en pacientes con anticoagulantes y enfermedad hepática) y coprocultivo.
• Conocer el grupo sanguíneo y extraer pruebas cruzadas.
• Realizar un electrocardiograma a pacientes >50 años y a jóvenes con problemática cardíaca.

• Diagnóstico:

Las diferentes pruebas que se realizan para conocer el origen del sangrado son:

• Colonoscopia: es la primera prueba que se realiza para confirmar el diagnóstico, con un rendimiento del 45-95%. Permite conocer el origen de la hemorragia y realizar alguna terapia si fuese necesario (polipectomía, electrocoagulación…). Para ello se lleva a cabo la limpieza previa del colon.

Ante pacientes con una hemorragia grave que lo compromete hemodinámicamente, primero se efectúa una gastroscopia, dado que en un 10% de los casos es una hemorragia digestiva alta. Si no se localiza ninguna lesión, se realiza la colonoscopia. Estos sangrados pueden dificultar la localización del mismo.

• Arteriografía mesentérica: es un examen que se utiliza para visualizar los vasos sanguíneos que irrigan el intestino. Se lleva a cabo en pacientes con una rectorragia activa persistente, con un sangrado de 0.5-1 ml por minuto, o en aquellos en los que la colonoscopia no ha sido efectiva o no se ha podido realizar. Si se encuentra el punto de sangrado, puede realizarse microembolización. No precisa una limpieza previa del colon.

• Estudios con isótopos o Gammagrafía con eritrocitos marcados con ⁹⁹Tc: procedimiento que usa material radiactivo para marcar los eritrocitos con el fin de visualizarlos en el organismo y ver donde esta el punto de sangrado. Es útil si se sospecha de divertículos de Meckel ya que se acumula en la mucosa ectópica del divertículo, y detecta hemorragias de 0.1-0.4ml/min.

• Tomografía computadorizada (TC): consigue detectar una hemorragia digestiva aguda. Cada vez se usa más pues es una prueba indolora, no invasiva, capaz de focalizar lesiones intestinales o vasculares, y no requiere una preparación previa como la colonoscopia.

• Cápsula endoscópica (CE): técnica diagnóstica no invasiva, mediante la cual el paciente se toma una cápsula (una microcámara de video con el tamaño de un comprimido) la cual viaja por el intestino y nos ofrece imágenes del interior. No permite coger muestras ni hacer tratamientos.

• Tratamiento:

La mayoría de las veces, las rectorragias dejan de sangran repentinamente o son fáciles de controlar. Obviamente el tratamiento dependerá de la causa del sangrado y no se pondrá un tratamiento hasta que no se encuentre la causa.

Diferenciamos la actuación ante una hemorragia aguda y una crónica o recurrente:

Hemorragia aguda (que repercute hemodinámicamente al paciente):

• Estabilizar al paciente: maniobras de resucitación, mantener la presión sanguínea y reponer la volemia.
• Monitorizar al paciente para controlar las constantes vitales.
• Conocer si toma medicación antiagregante o anticoagulante.
• De primera mano se hace una colonoscopia. Si resulta negativa por mala preparación del intestino o sangrado excesivo, se realizará una arteriografía, que puede localizar el origen del sangrado y hacer una embolización.

Hemorragia crónica o recurrente:

Este tipo de hemorragias normalmente tienen el foco de sangrado en el esófago, estómago o colon, por lo que los primeros estudios serán negativos debido a una gran anemia, hipovolemia o que las lesiones no sangren en ese momento. Repetiremos la endoscopia alta si existe un sangrado activo y llevaremos a cabo los mismos pasos que en la hemorragia aguda; si es un sangrado escaso, realizaremos la técnica cápsula endoscópica.

PRESENTACIÓN DEL CASO.

Varón de 79 años que acude a urgencias por una hemorragia digestiva de 8 días de evolución. Hace 8 días se le realizó una colonoscopia programada con varias polipectomías, pautando tras ello clexane 40mg y sintrom según pauta. Ese día comienza en su casa con deposiciones negruzcas, pasando a convertirse en hematoquecias (heces con coágulos). No presenta inestabilidad hemodinámica, dolor abdominal ni fiebre.

Antecedentes médicos

• Fibrilación auricular anticoagulada con sintrom.
• HTA
• Hernia de hiato
• Apendicectomía (2000)
• Fractura de radio y cúbito ED (1995)
• Anemia normocítica crónica, estudiada y llevada a CEX de Diagnóstico Rápido de medicina interna para la realización precoz de una colonoscopia. Se realiza dicha prueba y se extraen 5 pólipos (día en el que comienza con las rectorragias).
• No alergias medicamentosas conocidas
• Tratamiento habitual: Nitroderm 5mg c/24h, Donepezilo 10mg c/24h, Furosemida c/24h, Aldactone 25mg c/24h

Exploración física en urgencias

TA: 110/80

FC: 75x´

Tª: 36.3ºC

SatO2: 97%

Consciente y orientado, normohidratado, palidez cutánea.

Auscultación Cardíaca: ruidos cardíacos arrítmicos.

Auscultación Pulmonar: normoventilación

Abdomen: blando y depresible, no dolor a la palpación. Blumberg negativa, Murphy negativa. Peristaltismo conservado, no signos de trombosis venosa profunda.

Exploraciones complementarias

• Colonoscopia (anterior al ingreso): se identifican 5 pólipos, los cuales se resecan sin sangrado.
• S. (en urgencias): BQ: glucemia 102, creatinina 1.20, urea 85.

 HG: leucocitos 2.900, Hb 9.7, plaquetas 125.000

 COAG: INR 2.94

• Rx tórax: dentro de la normalidad

EVOLUCIÓN

Ingresa en planta estable hemodinámicamente y afebril.

• Se solicita AS para el día siguiente
• Se pauta Clexane 40mg c/12h debido al alto riesgo de tromboembolismo que sufre
• Se pauta Venofer IV

El primer día se suspende el sintrom que toma en el domicilio. Realiza dos deposiciones con coágulos de sangre. Se administra hierro IV y Clexane 40mg SC.

El segundo día realiza una deposición con gran cantidad de sangre. Se sacan pruebas cruzadas y analítica urgente, suspendiéndose el clexane SC. Trasfundimos 2 concentrados de hematíes.

Al siguiente día está afebril, con una orina clara y heces líquidas con sangre. Comienza con la preparación intestinal de la colonoscopia que tiene al cuarto día. Para ello toma Moviprep. Se extrae AS postrasfusión.

Al cuarto día le realizan la colonoscopia y comienza con bomba de heparina sódica 5% 24h. No realiza deposiciones sanguinolentas.

Al día siguiente le introducen el sintrom, sin suspender la heparina sódica 5%. El resto de días comienza a comer tolerando adecuadamente y la orina sigue siendo clara, realizando deposiciones normales. Afebril durante todo el ingreso.

Los resultados de la colonoscopia son favorables, y se suspende la heparina sódica 5%, por lo que es dada de alta al próximo día.

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