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Paciente anticoagulado en urgencias

Paciente anticoagulado en urgencias

Actualmente, la anticoagulación se consigue a través de dos grupos farmacológicos: los que actúan directamente sobre los factores de la coagulación y los antagonistas de la vitamina K.

RESUMEN

            La anticoagulación oral previene eventos tromboembólicos, pero requiere de seguimiento de la adherencia al tratamiento y monitorización periódica para disminuir la prevalencia de efectos adversos, destacando las hemorragias por exceso de anticoagulación. Por tanto, es necesario conocer las características del fármaco para poder revertir esta situación.

1ª Autora. Mª Estrella Ayala Navarro. Graduada en Enfermería. Enfermera de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

2ª Autora. Carolina Azcona Cidraque. Graduada en Enfermería. Enfermera de Emergencias 061 Aragón.

3ª Autora. María Celeste Bayo Izquierdo. Graduada en Enfermería. Enfermera de Emergencias 061 Aragón.

4ª Autora. Alexandra Campillos Acín. Graduada en Enfermería. Enfermera de Cirugía en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

5º Autor. Alejandro Fernández Melic. Graduado en Enfermería. Enfermero de Urgencias en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia, anticoagulantes, fibrilación auricular

            INTRODUCCIÓN

            Los fármacos que actúan directamente sobre los factores de la coagulación (Dabigatrán, Apixabán, etc), también conocidos como “nuevos anticoagulantes” (NOACs en inglés, o NACOs en español), son en su mayoría inhibidores de la trombina, y se caracterizan por no precisar de monitorización de niveles plasmáticos, pero sí que ha de hacerse un seguimiento del cumplimiento terapéutico y vigilar la aparición de hemorragias.

Los fármacos antagonistas de la vitamina K reducen o impiden que se generen los factores de coagulación dependientes de la presencia de la fitomenadiona: factores II, VII, IX y X. Dentro de este grupo, destaca el uso del acenocumarol (Sintrom®) y la warfarina (prevalentemente en Estados Unidos y Gran Bretaña). Estos fármacos tienen margen terapeútico estrecho, por lo que son necesarios controles periódicos del tiempo de protrombina o INR. En pacientes anticoagulados con estos medicamentos, el estándar es un INR comprendido entre 2 y 3, mientras que para los portadores de prótesis valvulares, se eleva a 2.5-3.5. Un registro de INR superior o igual a 4, indica exceso de anticoagulación, con el consecuente riesgo de hemorragia.1

                        DESARROLLO

En el caso de los NOACs, se recopilará principalmente el régimen terapéutico y cuándo fue la última dosis, además de otras patologías concomitantes y comorbilidades (la función renal disminuida, por ejemplo, aumenta la vida media del fármaco en el organismo). Por último, haremos un test para comprobar el nivel de anticoagulación. Una vez confirmado el resultado de “excesiva anticoagulación”, procederemos a su eliminación o reversión, a través de:

  1. Agentes prohemostásicos no específicos.
  • Plasma fresco congelado (PFC). No recomendado en reposiciones rápidas de factores de coagulación; con esta terapia no se revierte el efecto del fármaco.
  • Complejos de protrombina no activados (PCC), en los que la concentración de factores de coagulación dependientes de la vitamina K es 25 veces más alta que el contenido del plasma. Recogido en varios estudios como uno de los métodos más empleados en situaciones de emergencia.
  • Factores de coagulación específicos.
  • Agentes antifibrinolíticos, más empleados como adyuvantes del tratamiento, que requieren especial atención por posibles eventos trombóticos secundarios.
  1. Terapias reductoras de la exposición a los fármacos
  • Carbón activado, entre las 2-4h de la última dosis de NOACs, combinado con PCC, sustitución de factores de coagulación específicos, etc. Este método se emplea en caso de riesgo moderado/grave de hemorragia.
  • Hemodiálisis, evaluando el riesgo/beneficio.
  1. Otros fármacos dirigidos a revertir los NOACs: 2. 3, 4, 5

En cuanto al tratamiento con acenocumarol, las pautas son:

  1. Si existe sangrado, aunque el INR se encuentre en rango, se suspenderá el Sintrom, para pasar a heparinas de bajo peso molecular (HPBM).
  2. Si el INR es elevado, pero no se objetiva hemorragia:
  • Cuando el objetivo de la anticoagulación es un rango de 2-3, si INR>6, se indica administrar una ampolla de vitamina K vía oral. En el caso de INR entre 4 y 6, se recomienda reducir la dosis, o incluso suspender la anticoagulación durante un día, y volver a realizar otro test a las 24h.
  • Cuando el objetivo de la anticoagulación es un rango de 2.5-3.5, si INR>6, se reduce la dosis al 50% los tres días siguientes y se reduce la dosis en un 10% para el resto de días.
  1. Si el INR es elevado y se acompaña de hemorragia:
  • En caso de hemorragia menor, aplicar compresión local si es posible y evaluar la reducción de la dosis de Sintrom®. En caso de que esta no sea fácilmente accesible, se suspenderá ACO preventivamente, se dará 2mg de vitamina K vía oral y se evaluará la reducción de la dosis del fármaco.
  • En caso de hemorragia mayor, se suspende ACO, se administran 5-10mg de vitamina K vía intravenosa, y se deja ingresado para observar su evolución. En casos graves, se administra Octaplex® (protrombina humana) o factores específicos de la coagulación. Cuando la hemorragia cede y el paciente se estabiliza, se comienza de nuevo la anticoagulación con HBPM. 6

BIBLIOGRAFÍA
1. Alcántara JM. Actualización terapéutica en fármacos anticoagulantes orales. Lulu.com; 54 p.

  1. Eikelboom JW, Kozek-Langenecker S, Exadaktylos A, Batorova A, Boda Z, Christory F, et al. Emergency care of patients receiving non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. British Journal of Anaesthesia. 1 de abril de 2018; 120(4): 645-56.
  2. Connolly SJ. Anticoagulant-Related Bleeding and Mortality. Journal of the American College of Cardiology. 13 de diciembre de 2016;68(23):2522-4.
  3. Dart RC, Goldfrank LR, Erstad BL, Huang DT, Todd KH, Weitz J, et al. Expert Consensus Guidelines for Stocking of Antidotes in Hospitals That Provide Emergency Care. Annals of Emergency Medicine. 1 de marzo de 2018;71(3):314-325.e1.
  4. Kocabas U, Kaya E, Avcı G. Novel oral anticoagulants in non-valvular atrial fibrillation: Pharmacological properties, clinical trials, guideline recommendations, new antidote drugs and real-world data. International Journal of the Cardiovascular Academy. 1 de diciembre de 2016;2(4):167-73.
  5. Porras JRG. Vía clínica enfermedad tromboembólica venosa. Ediciones Universidad de Salamanca; 2011. 120 p.