El sentir de médicos y enfermeras ante el duelo y la muerte del paciente.

MSc. Zoraida Carmona. Magíster en Ciencias de la Enfermería. Mención: Salud Reproductiva. Docente e investigadora activa de la Escuela de Enfermería Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Carabobo. Estudiante del Doctorado en Enfermería. Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de La Salud. Escuela de Enfermería. Valencia, Venezuela.

Dra. Cira Bracho de López. Doctora en Planificación Educativa y Magíster en enfermería en Salud Materno Infantil. Profesora Jubilada, investigadora activa de la Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela de Enfermería. Valencia, Venezuela.

Resumen

La muerte es un fenómeno de índole vivencial, porque forma de la vida, del ser y de su existir como tal, la muerte es el acontecimiento universal por excelencia que, en cierta forma, le confiere intensidad y valor a la vida. Ahora bien, el proceso de duelo por pérdidas significativas es una de las vivencia más dolorosas que experimenta el ser humano, por tal motivo, el duelo debe ser elaborado de manera saludable; sin embargo, a pesar de que la elaboración del duelo es necesaria para sanar nuestro ser, entendiéndose éste de manera integral como mente, cuerpo y espíritu, cada vez que nos enfrentamos a ello, asumimos conductas inadecuadas, los médicos y enfermeras no escapamos a esta realidad.

En tal sentido el objetivo general de la presente investigación fue: Interpretar el sentir de médicos y enfermeras ante el duelo y la muerte del paciente

Esta investigación se enmarco dentro del paradigma cualitativo bajo el método fenomenológico determinado por Spiegelberg, H. Los participantes en el estudio fueron cinco enfermeras y cinco médicos quienes aceptaron formar parte del mismo. Como técnica de recolección de la información se utilizó la observación y la entrevista en profundidad, previa solicitud del consentimiento informado a cada uno de los participantes. De los resultados de esta investigación emergieron los siguientes significados: Sentido de la palabra muerte: Fin de la existencia terrenal, vacío, dolor, mucha tristeza, hecho nefasto, fracaso. Sentir emergente ante vivencias de muerte y duelo: Negación, afinidad, empatia, impotencia, frustración, angustia, desespero, temor, llanto, huida y tristeza, sentimientos reprimidos, superposición de duelos. Sentido de la actitud evasiva y de alejamiento: Temor a la muerte y temor a la reacción del familiar. Preparación del equipo de salud: No está preparado, falta de talleres, preparados para el mantenimiento de la vida.

Palabras Clave: Fenomenología, duelo, muerte, enfermeras, médicos, paciente.

Summary

The death is a phenomenon of nature vivencial, because it forms of the life, of the being and of its to exist as such, the death is par excellence the universal event that, in certain form, it confers him intensity and value to the life. Now then, the bereavement process for significant losses is one of the most painful vivencial that the human being experiences, for such a reason, the bereavement should be elaborated in a healthy way; however, although the elaboration of the bereavement is necessary to heal our being, understanding each other this in an integral way as mind, body and spirit, every time that we face it, we assume inadequate behaviors, the doctors and nurses we don't escape to this reality.

In such a sense the general objective of the present investigation was: To interpret feeling of doctors and nurses in the face of the bereavement and the patient's death.

This investigation you frame inside the qualitative paradigm under the method phenomenologist determined by Spiegelberg, H. The participants in the study five nurses and five doctors who accepted to be part of the same one were. As technique of gathering of the information it was used the observation and the interview in depth, previous application of the informed consent to each one of the participants. Of the results of this investigation the following meanings emerged: Sense of the word death: End of the earthly existence, I empty, pain, a lot of sadness, disastrous fact, failure. To feel emergent before vivencial of death and bereavement: Negation, likeness, empathy, impotence, frustration, anguishes, I despair, fear, cry, escape and sadness, repressed feelings, overlapping of bereavements. Sense of the evasive attitude and of estrangement: Fear to the death and fear to the relative's reaction. Preparation of the team of health: Not this preparation, lack of shops, preparations for the maintenance of the life.

Key words: Phenomenology, bereavement, death, nurses, doctors, patient.

El Fenómeno

El duelo y la muerte son situaciones universales que todos los seres humanos vivimos a lo largo de nuestra vida. Sin embargo hablar de la muerte o del duelo, no es fácil, son temas que la mayoría de las personas tienden a rechazar, con relación a esto, Galindo plantea que la muerte es un fenómeno que infunde mucho temor y respeto y que se expresa en un ambiente de misterio y con un lenguaje arcano difícilmente descifrable (1). La muerte es la pérdida total de las funciones vitales. Estancanti define la muerte como la conclusión de la existencia terrena e histórica del hombre, símbolo de la finitud del ser, que sufrida de forma impotente y pasiva no está en manos del hombre poder evitarla. Con ella terminan los procesos biológicos fundamentales, pero también las relaciones sociales del hombre (2). Así mismo, Kubler Ross nos dice que el hecho de pensar en la muerte como parte de la vida, permite configurar una vida más consciente, para ser más responsable con la propia existencia y para madurar más intensamente. (3). De tal manera que estos aspectos del duelo y la muerte, están tan intrínsecamente relacionados con la vida de todo ser, que tarde o temprano, queramos o no, tendremos que enfrentarnos a ellos. Para Worden J. William, el duelo representa una desviación del estado de salud y bienestar e igual que es necesario curarse en la esfera de lo fisiológico para devolver al cuerpo su equilibrio homeostático, asimismo se necesita un período de tiempo para que la persona en proceso de duelo vuelva a un estado de equilibrio similar.(4)

El hecho de no ser libres para determinar la muerte, aceptarla, integrarla y vivir con ella, por su carácter de irreversibilidad, dificulta poder asimilarla a otras experiencias de la vida y por lo tanto comprenderla. La angustia de la muerte ha sido considerada como la angustia más profunda del hombre. La mayoría de los profesionales de la salud elegimos esta profesión para beneficiar a las personas que nos solicitan ayuda, pero cuando esa ayuda tiene que ver con la experiencia de la muerte y el duelo, hay algo que limita nuestra capacidad para ayudar. “El hecho de que me vea afectado por la muerte del otro constituye mi relación con su muerte. Constituye, en mi relación, mi deferencia hacia alguien que ya no responde, mi culpabilidad” (5)

Hoy en día, son los miembros del equipo de salud, en este caso específico enfermeras y médicos, quienes permanecen en contacto continuo con el paciente y su familia al principio y al final de la vida, ya que la mayoría de los nacimientos y muertes se producen en los centros hospitalarios. Este hecho hace que se generen relaciones estrechas entre el personal de la salud, los pacientes y sus familiares, quienes esperan encontrar en el equipo de salud el apoyo y la comprensión para enfrentar sus angustias y sentimientos presentes y futuros relacionados con los confines de la vida.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), refiere que el equipo interdisciplinario de salud solo podrá enfrentar y aceptar adecuadamente la muerte (los sentimientos y la angustia que se viven en relación con ésta), si dispone de fuentes de apoyo, si ha podido superar satisfactoriamente sus propios duelos y si posee una adecuada capacidad para tolerar el estrés. (6)       

En este mismo orden de ideas, Barrantes plantea que la labor del profesional de la salud, cuando se enfrenta a situaciones de pérdidas significativas, consiste en orientar saludablemente el duelo, es decir, acompañar a la persona en duelo (incluyendo al paciente terminal), por un camino lento, largo y extremadamente doloroso que implica deshacer poco a poco el vínculo, la relación con ese ser amado que ya no está y guardar en el mundo interno su imagen, su recuerdo y/o el recuerdo de sus experiencias de vida. (7)

Como profesionales de la salud tenemos una gran responsabilidad frente a nuestros pacientes en proceso de duelo por pérdidas significativas, pero ¿estamos nosotros, como seres humanos, preparados para hacer frente a estas situaciones de duelo? ¿Cuándo y dónde se nos preparó para ayudar “al otro” a superar sus duelos? ¿Quién nos ayuda a nosotros a superas nuestros propios duelos? Las enfermeras y médicos también somos seres humanos, que sentimos y vivimos diariamente una serie de situaciones, tanto a nivel personal como profesional, que implican pérdidas y situaciones de permanente contacto con lo doloroso, que nos afectan lo queramos o no y que en la mayoría de los casos, no tenemos ni el tiempo ni el lugar para lograr la resolución saludable de estas pérdidas. En tal sentido, Raja, R. plantea que los profesionales sanitarios, presos de su propio entorno cultural, tienen también miedo a la muerte, a veces más que los propios enfermos. (8)

Lamentablemente, en nuestro medio, el equipo de salud ha sido formado para promover la salud, prolongar la vida, controlar riesgos, curar y rehabilitar enfermos, aliviar el dolor físico; pero no para comprender que en ocasiones su intervención profesional está dirigida a ayudar al enfermo y a su familia a enfrentar dignamente la muerte y el duelo y apoyarlos en sus decisiones, lo cual implica enfrentar no solo problemas profesionales y técnicos, sino también emocionales y espirituales. Este trabajo intenta explorar los sentimientos de duelo de los médicos y las enfermeras ante el morir y la muerte del paciente, a través del pensamiento introspectivo y vivencial que los lleve a compartir sus experiencias existenciales.

Es por ello que nos hemos planteado la siguiente interrogante: ¿Qué sienten los médicos y las enfermeras cuando vivencian situaciones de duelo y muerte en sus pacientes? , en un intento por generar un referente teórico que permita la reflexión como herramienta fundamental.

Objetivos del estudio

Objetivo general:

Interpretar el sentir de médicos y enfermeras ante el duelo y la muerte del paciente.

Objetivos específicos:

1.- Describir el significado que tiene para los médicos y las enfermeras sus vivencias sobre el duelo y la muerte del paciente.

2.- Caracterizar los significados que tiene para los médicos y las enfermeras sus vivencias sobre el duelo y la muerte del paciente.

3.- Explicar el significado que tiene para los médicos y las enfermeras sus vivencias sobre el duelo y la muerte del paciente.

Metodología

El tipo de investigación que se realizó se inscribe en la lógica de la investigación cualitativa, su principal objetivo, en este caso, es tender hacia la comprensión de cómo los diversos actores sociales del mundo de la salud (enfermeras y médicos), le dan significado a sus vivencias sobre el duelo y la muerte del paciente. En tal sentido tenemos que la investigación cualitativa es aquella que, “implica un enfoque interpretativo y naturalista hacia su objeto de estudio, ya que es multimetódica en el enfoque”. (9). Esto significa que los investigadores cualitativos tienen que estudiar la realidad vivida y sentida en su contexto natural, tal y como sucede, intentando sacar sentido de, o interpretar, los fenómenos de acuerdo con los significados que tienen para los participantes en el estudio. En este mismo orden de ideas, Taylor y Bogan, definen la investigación cualitativa como “aquella que produce datos descriptivos, las propias palabras de las personas, habladas o escritas y la conducta observable”. (10).

Como hemos podido observar, el enfoque de la investigación cualitativa, ha favorecido una investigación más humanizada, ya que lleva implícito un proceso de investigación participativa, donde el investigador, no sólo observa para conocer la problemática, sino que establece una relación dialógica, manteniendo una conversación abierta, clara, dinámica, cara a cara con los participantes. Es decir que el investigador va en busca de la experiencia del otro a través del diálogo, para indagar sobre aspectos que no pueden ser observables tales como, los sentimientos, las creencias, los valores, los pensamientos, las ideas, su cultura, y en fin todo lo que guarde relación con la experiencia vivida.

El método que se utilizó en la presente investigación fue la matriz epistémica fenomenológica, cuyo objetivo principales es la comprensión de un fenómeno o entorno social, enfatizando en los significados generados en la interacción social. (11) La fenomenología se dedica a la búsqueda de las experiencias vividas por las personas y tiene como basamento filosófico a Husserl y Heidegger. Es un método para pensar en cómo son las experiencias de vida de las personas; es decir, que el centro de interés de la fenomenología es lo que experimentan las personas acerca de algún fenómeno y el modo en que sienten e interpretan esas experiencias.

En tal sentido la fenomenología orienta la presente investigación de enfermería buscando aclarar dudas relacionadas con los fenómenos presentes en la conciencia, los cuales son vivenciados como parte del sentir de la experiencia de la salud humana, tal y como éstos se presentan en el ser. (12). En consecuencia, se utilizó el método fenomenológico determinado por Spiegelberg, H. En esta investigación se pretendió interpretar las experiencias de vida de los médicos y enfermeras ante el duelo y la muerte del paciente.

Técnica de recolección de la información

Se realizó a través de la observación directa y la entrevista en profundidad o enfocada, los encuentros fueron previamente establecidos con los informantes. Se desarrollo un diálogo íntersubjetivo, cara a cara, buscando en las expresiones verbales y quinestésicas de los entrevistados el significado de sus vivencias sobre el duelo y la muerte del paciente. De allí la importancia de la observación directa ya que, según Morse, “sería estar descaminados sugerir que la expresión del significado se puede hallar solo en el discurso consciente, mientras descuidamos las observaciones directas del comportamiento”.(13)

La entrevista en profundidad es llamada también entrevista abierta y es la más usada en la investigación cualitativa, “la misma busca encontrar lo más importante y significativo para los informantes sobre los acontecimientos y dimensiones subjetivas”. (14)

Según Rodríguez, la entrevista en profundidad es uno de los medios para acceder al conocimiento, las creencias, los rituales, la vida de la sociedad o cultura, obteniendo datos a partir del propio lenguaje de los sujetos. La entrevista en profundidad permite “acercarse a las ideas, creencias, significados que las personas le atribuyen a los objetos y a las experiencias vividas”, (9); por ello, la citada técnica se utilizó en la presente investigación con el fin de indagar cuál es el significado de las vivencias sobre el duelo y la muerte de los pacientes, para los médicos y las enfermeras.

Selección de los informantes claves

En la presente investigación participaron diez (10) profesionales del equipo de salud, específicamente cinco (5) médicos y (5) enfermeras, quienes aceptaron formar parte de la misma y estuvieron dispuestos a proporcionar la información necesaria relacionada con su sentir sobre el duelo y la muerte de sus pacientes, esto permitió obtener diferentes apreciaciones o puntos de vista relacionados con el fenómeno.

La selección de los participantes en el estudio se realizo de manera intencional, en tal sentido se consideraron varios criterios: Participación voluntaria mediante la obtención del consentimiento informado. Que estuviesen sensibilizados con el fenómeno de estudio. La disponibilidad de tiempo suficiente para la realización de las entrevistas. Que permitieran la grabación de la información suministrada por ellos y que su idioma nativo fuese el español.

Procedimiento para la recolección de la información:

En primer término se explicó a los participantes en el estudio el objetivo de la investigación y el carácter confidencial de la misma, garantizándoles el anonimato. Luego, previo acuerdo con los participantes, se concertaron las fechas de las entrevistas (día, hora y lugar)

Cada entrevista duró aproximadamente de 60 a 90 minutos y durante el desarrollo de la misma se estableció una relación cercana, de confianza y respeto, donde prevaleció un ambiente cargado de sensibilidad y espiritualidad, dado lo delicado de estos temas (muerte y duelo), que tocan el mundo de los afectos del ser. Esto permitió que el flujo de información se diera de manera natural lo cual sirvió para aclarar dudas, validar respuestas y profundizar en las mismas. Las entrevistas fueron desgravadas y transcritas en forma detallada, palabra por palabra, para identificar y comprender los significados de los datos.

El análisis de los datos favoreció el procedimiento de la codificación considerada como la separación en partes de todos los datos. Luego se agruparon según diferencias y semejanzas. Esto dio origen a la construcción de categorías y subcategorías que facilitaron la interpretación de las experiencias vividas por médicos y enfermeras ante el duelo y la muerte del paciente.

A continuación se expresan, a través de tablas, algunas de las categorías y subcategorías surgidas de la información recolectada de los informantes claves que participaron en la investigación:

CATEGORÍA: Sentido de la palabra muerte

CÓDIGO: SPM

SUBCATEGORÍAS

Fin de la existencia terrenal

Vacío

Un dolor

Mucha tristeza

Es un hecho nefasto

Es un fracaso

CATEGORÍA: Sentir emergente ante vivencias de muerte y duelo

CÓDIGO: SEVDMD

SUBCATEGORÍAS:

Sentimientos Emergentes:

Negación

Afinidad

Empatía

Impotencia

Frustración

Angustia

Desespero

Temor

Llanto

Huida

Tristeza

Sentimientos reprimidos

Superposición de duelos

CATEGORÍA: Sentido de la actitud evasiva y de alejamiento

CÓDIGO: SAEA

SUBCATEGORÍAS:

Temor a la muerte

Temor a la reacción del familiar

CATEGORÍA: Preparación del equipo de salud

CÓDIGO: PES

SUBCATEGORÍAS:

No está preparado

Falta de Talleres

Preparados para el mantenimiento de la vida

Explicando el fenómeno:

En los informantes emergen sentimientos de negación, sufrimiento, falta de preparación para enfrentar situaciones de duelo y muerte, ansiedad, vulnerabilidad de la vida y el espejo de la propia muerte.

En tal sentido, Gómez hace referencia a un estudio realizado en una universidad americana, en el cual 94% de los integrantes del equipo interdisciplinario de salud (médicos específicamente) manifestaban tener serias dificultades para informar al paciente sobre la proximidad de su muerte y el 76% señalaba que sus relaciones con los moribundos eran habitualmente incomodas. Estos estudios demostraban que los médicos responden a su ansiedad y a la falta de preparación para el manejo del duelo, con mecanismos de defensa inadecuados, sobre todo con ira y con actitudes negativas, cuando se enfrentan con pacientes en fase terminal vivenciando el duelo anticipado por la muerte. (15)

Worden, señala que la experiencia del duelo propio nos hace difícil ser o sentirnos útiles con la persona que lo experimenta, el profesional de la salud puede sentir frustración y enfado, de igual manera puede sentirse tan incómodo siendo testigo del dolor de la otra persona, que este malestar lo lleve a establecer una relación breve y superficial con el paciente. (4) Esto es una gran realidad, lo hemos vivenciado, no creemos que exista un profesional de la salud que se haya enfrentado a una experiencia de cuidado a un paciente en proceso de duelo y/o muerte y no haya experimentado sentimientos de incomodidad, deseos de escaparse y de no estar allí en ese momento.

Esto exige el desarrollo de estrategias para que los miembros del equipo de salud compartan experiencias, sentimientos, temores, fantasías y reacciones vitales vivenciadas en el acompañamiento terapéutico al enfermo y a los familiares durante el morir y la muerte y se apoyen mutuamente en el manejo de sus propios miedos y angustias con relación a la muerte y el duelo.

También observamos que en todas las expresiones manifestadas por los médicos y enfermeras, subyacen sentimientos de frustración, fracaso, culpa, dolor, incompetencia y negación de la muerte.

Para miembros del equipo de salud, no se trata solamente de identificar las causa y explicar la situación de enfermedad o el porqué de la muerte, sino de tener una visión más amplia de lo complejo del ser humano y sus circunstancias, que les permita comprenderse y comprender lo que está ocurriendo y así poder apoyar las decisiones, expresas o no, de la persona con respecto a su salud y a la preparación para la muerte (proceso de duelo).

En el actuar profesional de ese ser humano cuidador es necesario que sepa comprender las diferentes dimensiones de las personas; los valores, necesidades, roles, sentimientos, motivaciones y mecanismos de defensa, que no son ámbitos meramente físicos, biológicos o corporales, psicológicos; sino que contemplan lo espiritual, lo social, lo afectivo y lo intelectual. Es necesario que el equipo salud asuma la muerte como un fenómeno natural, universal e inevitable, puesto que si no lo hace, no tendrán los elementos suficientes para ayudar en el proceso de duelo saludable a pacientes y familiares y mucho menos para ayudarse a sí mismo.

Son diversas las interrogantes que nos podríamos plantear con relación a las vivencias de los miembros del equipo de salud cuando se enfrentan a situaciones de pacientes en proceso de duelo y muerte. Los autores revisados hacen referencia a que son múltiples los factores intervinientes, entre ellos tendríamos la falta de preparación en el manejo de estos pacientes, el enfrentarse a sus propios miedos y/o realidad, el no haber elaborado sus propios duelos, factores culturales como el temor a la propia muerte, la cultura de muerte, la herencia familiar, la personalidad, entre otros.

En tal sentido Heidegger referido por Vattimo, plantea que debemos hacernos responsables de nuestra propia vida, asumir nuestra propia muerte sin dejarnos fagocitar en nuestra relación con los objetos y sus funciones. (16) Es necesario que los médicos y enfermeras dispongan de herramientas conceptuales que fundamenten su desempeño profesional y les permitan analizar las implicaciones éticas de su propia práctica, así como su trascendencia existencial en la profesión, todo lo cual redundara en la protección de su salud mental, el mejoramiento de la relación terapéutica y el prestigio profesional. El profesional de la salud debe analizar las dimensiones de su persona, clarificar sus emociones e integrar sus sentimientos acerca de su propia muerte, a fin de estar en condiciones de apoyar a personas en el último tiempo de la vida.

Síntesis interpretativa:

Los hallazgos citados evidencian que las experiencias vividas por las enfermeras y los médicos incluidos en el estudio al enfrentarse a situaciones de muerte y duelo, generan en ellos un sentir enmarcado en primer término por una concepción negativa hacia la muerte y en segundo término por el temor hacia la propia muerte como hecho inevitable, lo cual se concatena con sentimientos emergentes que involucran la totalidad del ser, tales como: negación, afinidad, empatía, impotencia, frustración, angustia, desespero, llanto, huida y tristeza. El hecho de no sentirse preparados para abordar de manera efectiva al paciente que sufre un duelo anticipado por la proximidad de la muerte o al familiar que vive la agonía del desenlace fatal, así como el hecho de revivir sus propios duelos, hacen que los médicos y enfermeras se vean envueltos frecuentemente en situaciones que podrían poner en riesgo su salud física y mental.

Referencias bibliográficas

1.-Galindo, G. (2004). Ethos Vital y Dignidad Humana. Colección Bioética. Pontificia Universidad Javeriana. Pág.111.

2.-Estancanti, T. (1995) Diccionario Teológico Enciclopédico. Editorial Verbo Divino. Navarra. España.

 3.- Kübler-Ross, E. (2005). Vivir Hasta Despedirnos. Ediciones Luciérnaga. Barcelona. España

4.-Worden, J. W. (1997).El tratamiento del duelo: Asesoramiento Psicológico y Terapia. Ediciones Paidos Ibérica. Barcelona-España

5.- Ruz, Matías. (2003). Concebir el tiempo a partir de la muerte del mismo y concebir la muerte del otro a partir del tiempo. Trabajo Monográfico Final.

6.- Organización Mundial de la Salud (OMS). [Revista en Internet] 2003. Revista salud, trabajo y ambiente Vol. 10. No. 36. Segundo Trimestre. [Acceso el 30 de abril de 2007]. Disponible en: www.cepis.org.pe.

7.- Barrantes, G. (2001). El duelo en la Adolescencia. En Adolescencia y Juventud en América Latina. Editorial LUR. Donas, Solum. Compilador.

8.- Raja, R. (2001). Influencia de las creencias religiosas en las actitudes del Personal Sanitario ante la muerte. Tesis Doctoral. Univ. de Cádiz.

9.- Rodríguez, G., Gil, J., García, E., (1996) Metodología de la Investigación Cualitativa. Ediciones Aljibe. Maracena. Granada.

10.- Taylor, S.J., Bogdan, R. (1986) Introducción a los Métodos Cualitativos de Investigación. Buenos Aires. Paidos.

11.- De Souza, María C. (1995) El desafío del conocimiento. Investigación cualitativa en salud. Pág. 30

12.- Sánchez, Beatriz. (2000). La Fenomenología: Un Método de Indagación para el Cuidado de Enfermería. Facultad de Enfermería. Cuidado y Práctica de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Editorial Unibiblos. Bogotá Colombia Pág. 24,25

13.- Morse Janice M. (2006) Asuntos Críticos en los Métodos de Investigación Cualitativa. Editorial Universidad de Antioquia. Colombia.

14.- Leal, J. (2005) La Autonomía del Sujeto Investigador y la Metodología de Investigación. Primera Edición. Editorial Litorama. Mérida. Venezuela

15.- Gómez, M. El Hombre y el Médico Ante la Muerte. Ediciones Arán. Madrid. España. (2006)

16.- Vattimo, G. Introducción a Heidegger. Editorial Gedisa. Barcelona. España. (2006)