Criterios menores

Edema en tobillos. Tos nocturna. Disnea de esfuerzo. Hepatomegalia. Derrame pleural. Capacidad vital pulmonar descendida 1/3 del máximo. Taquicardia (frecuencia > 120 latidos por minuto). Criterio mayor o menor: Pérdida de más de 4.5 kg. de peso tras el tratamiento.

Clasificación funcional

Universalmente aceptada, la clasificación funcional, propuesta por la New York Heart Association en 1964 y modificada en 1973, ofrece una forma simple de describir y graduar la intensidad de los síntomas del paciente con insuficiencia cardiaca. No refleja forzosamente la gravedad de la enfermedad ni la fracción de eyección (FE) de un paciente dado, pero en grandes series ha probado su utilidad como indicador pronóstico (1, 2,13).

Clase I: existe enfermedad cardiaca, pero no hay síntomas; ninguna limitación en la actividad física.

Clase II: leve limitación de la actividad física, aparecen los síntomas de disnea y fatiga con actividad ordinaria.

Clase III: síntomas con actividad menos que ordinaria, limitan fuertemente al paciente, aunque esté asintomático en reposo.

Clase IV: síntomas en reposo o paciente inhabilitado para una actividad mínima.

Respecto a la clase funcional, el grado IV tiene mortalidad mayor de 50% a un año (hasta 77% en series publicadas). En el grado III varía entre 10% y 45%, y entre 3% y 25% en el grado II (la sobreposición de cifras se explica por la variabilidad en la clasificación funcional). Una comunicación de la Fuerza de Tareas sobre Guías Prácticas del American College of Cardiology y la American Heart Association, constituidos en Comité para revisar las Guías del año 1995 para la Evaluación y Manejo de la insuficiencia cardiaca, y desarrollado en colaboración con la International Society for Heart and Lung Transplantation y endosado por la Heart Failure Society of America, ha establecido una nueva modalidad de la clasificación de la insuficiencia cardiaca que toma énfasis en la evolución y progresión de la enfermedad (2).

a) Pacientes en alto riego de presentar insuficiencia cardiaca dada la presencia de condiciones fuertemente asociadas con su desarrollo.

b) Pacientes que han desarrollado enfermedad cardiaca estructural fuertemente asociada con la presencia de insuficiencia cardiaca pero que nunca han mostrado signos o síntomas de insuficiencia cardiaca

c) Pacientes que presentan actualmente o han presentado previamente signos o síntomas de insuficiencia cardiaca asociados con enfermedad estructural cardiaca subyacente

d) Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y marcados síntomas en reposo de insuficiencia cardiaca pese a terapia máxima y que requieren intervenciones especializadas.

Se sabe que existen numerosas condiciones que determinan una evolución más mala, con menor sobrevida entre estas tenemos (1, 2, 14,15).

·         La cardiopatía coronaria tiene peor pronóstico

·         Las miocardiopatías

·         Consumo de alcohol

·         Periparto

·         Las valvulopatías

·         Variables hemodinámicas, funcionales y neurohumorales. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) constituye uno de los más fuertes predictores. la hipotensión sistólica, la elevación de la presión capilar pulmonar y el gasto cardíaco bajo son también predictores de mal pronóstico. Una mejor forma de objetivar lo anterior se logra con el test de consumo máximo de oxígeno miocárdico. Se basa en que éste es producto del gasto cardíaco máximo y la diferencia arteriovenosa máxima de oxígeno. En situación de insuficiencia cardiaca, la extracción de oxígeno siempre es máxima, aparte del grado de deterioro funcional; entonces, la medición del consumo refleja el gasto durante el ejercicio. Luego, la medición del umbral anaeróbico, por medio de los gases espirados, indica que el aporte de oxígeno ya es insuficiente. La determinación de este punto es una medida fiel de capacidad y reserva funcional en la insuficiencia cardiaca, una vez que la terapia máxima está instaurada. Los valores por debajo de 14ml/kg/min se consideran de muy mal pronóstico y son indicación de trasplante. Tiene valor también la caída de los valores, aun en pacientes poco sintomáticos, que precede la descompensación clínica. Por último, respecto a la activación neurohumoral, lo que ha demostrado utilidad son los niveles plasmáticos de algunos mediadores, especialmente noradrenalina, cuando exceden los 900-1200 pg/ml, como indicadores de mayor mortalidad. (1, 2, 11,12)

Tratamiento

El tratamiento de esta entidad debe adaptarse al proceso fisiopatológico fundamental de cada sujeto. (15)

·         Prevenir y enlentecer el progreso de la insuficiencia cardiaca.

·         Aliviar los síntomas y mejorar capacidad de ejercicio.

·         Disminuir el número de ingresos hospitalarios.

·         Mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia.

Tratamiento no farmacológico.

·         Restricción de líquidos (pacientes con retención de líquidos, limitar a 1-2 l/día).

·         Restricción de sal (2-3 g por día suficiente para controlar insuficiencia cardiaca II y III). En la insuficiencia cardiaca más avanzada se requerirá tal vez el limitar la sal a 1g/día.

·         Control del peso corporal.

·         Eliminar hábito de fumar (contraindicado por ser factor de riesgo de eventos cardiovasculares).

·         Evitar medicamentos que retengan sodio y agua (AINE y esteroides).

·         Limitar la ingestión de alcohol (se aconseja no sobrepasar 30ml/día de alcohol).

·         Hacer ejercicios (caminar, montar bicicleta, trote ligero, mejora ansiedad, depresión también).

Tratamiento farmacológico

·         Inhibidores de la enzima convertidora angiotensina (IECA).

·         Diuréticos.

·         Digoxina.

·         Vasodilatadores directos.

·         Beta-bloqueadores.

·         Antagonistas del receptor para la angiotensina.

Consideraciones finales

La actividad clínica diaria está fundamentada en tres elementos: el juicio diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento. Estas tres actividades están basadas en estudios de probabilísticas. Tras el diagnóstico de una enfermedad se precisa conocer el pronóstico de la misma. La determinación de un pronóstico es estimar las probabilidades de los diversos modos de evolución; es predecir la evolución de una enfermedad en un paciente determinado. El conocimiento del pronóstico es una variable fundamental ya que en muchos casos decidirá el tratamiento. Este depende tanto de la historia natural de la enfermedad y de su curso clínico (15,16). La identificación de estos factores es de gran importancia para la prevención secundaria y terciaria.

Aunque continúan siendo imperfectos en algunas cuestiones, y no deben ser tomados de absolutos a la hora de tomar decisiones, el juicio clínico y la experiencia médica deben conducir a los sistemas predictivos. Pese a estas limitaciones objetivas los sistemas pronósticos, son por su propio peso, indicativos de mortalidad hospitalaria y deben tomarse como indicadores de salud. (8, 13,16) Para la estimación del pronóstico la variable final como elemento de interés para estudio puede ser: la muerte, la recurrencia del proceso, la invalidez, las complicaciones, etc. (15, 16,17)

Es evidente que lograr un conocimiento y un manejo adecuado de la Insuficiencia Cardiaca en nuestros días, se ha convertido en un reto y una necesidad para el médico práctico, no solo ya para los clínicos, sino para cualquier especialidad, hace ya suficiente tiempo que los estudios epidemiológicos están alertando de esta situación con evidencias por tanto debemos estar preparados para el cambio demográfico de la sociedad.

Bibliografía

1.     Alfaro D Mario., Hospital Dipreca, Insuficiencia Cardiaca. Med wave. Año 8, Edición Septiembre 2002.

2.     De la Serna Fernando. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. Capítulo 10: Clínica de la insuficiencia cardiaca. (2da. parte) Actualización 1^er Semestre/2006, 250-292

3.     Díaz Novas. Rev. Cub Med. Gen Integral. 20 n.2 Ciudad de La Habana. mar.­abr. 2004

4.     Multanosky MP. Historia de la medicina. La Habana: Academia de Ciencias de Cuba; 1967.p. 78-88.

5.     Drummond JP, Silva E. Medicina basada en evidencias. Novo paradigma assitenciale e pedagógico. Sao Paulo: Atheneu; 1999:103-6.

6.     Da Mota Gómez R. Medicina basada en evidencias: principios e prácticas. Río de Janeiro: Reichmane Afonso; 2001:108-18.

7.     Pita Fernández S, Valdés Cañedo F. Determinación de factores pronósticos Cad Aten Primaria 1997; 4:26-29

8.     Givertz MM, Colucci WS, Braunwald E; Clinical aspects of heart failure: High­output heart failure; pulmonary edema. In Heart Disease. Ed. by Eugene Braunwald, Douglas P. Zipes, Peter Libby. WB Saunders Co.Philadelphia, 2001.

9.     Parmley W. Pathophysiology of Heart Failure. In Cardiology, Vol 3 Chapter 1. Edited by WW Parmley and K Chatterjee. Lipincott Raven, Usa, 1997.

10.   Poole-Wilson PA: History, definition, and classification of heart failure. In Heart Failure, 6 Edition. Ed. by Poole-Wilson, WS Colucci, BM Massie, K Chatterjee and AJS Coats. Churchil Livingstone Inc., USA, 1997.

11.   Raymond RJ, Dehmer GJ, Theoharides TC, Deliargyris EN: Elevated interleukin­6 levels in patients with asymptomatic left ventricular systolic dysfunction. Am Heart J 2001; 141:435:38

12.   Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al: Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting. J Am Coll Cardiol 2001;37:379-85

13.   López Castro J. La insuficiencia cardíaca: epidemiología y abordaje diagnóstico .ARCH MED Vol. 1 Nº 1 Articulo Nº 9 AÑO 2005

14.   Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham study. J Am Coll cardiol 1993; 22: 6.

15.   Mc Kelme, Robert S., Heart Failure, American Fam. Physician, Enero 2002, Vol 65, No.1 pp. 99-102.

16.   Sackett, D.L., Haynes, R.B., Guyatt, G.H., Tugwell, P. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 1994.

17.   Formiga F. El paciente con insuficiencia cardiaca terminal: dificultad en la identificación y en la toma de decisiones. Rev Mult Gerontol 2004;14(2):90-96

18.   Ruiz M. P. Predictores de mortalidad por cardiopatía isquémica en un hospital de Asturias. Emergencias 2006; 18:202-206

19.   Álvarez Cáceres R. El método científico en las ciencias de la salud. Las bases de la investigación biomédica. Madrid: Díaz de Santos; 1996.

20.   Stuart J. Pocock, Duolao Wang, Marc A. Pfeffer, Salim Yusuf, John J.V. McMurray, et al .Granger CHARM investigators. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. European Heart Journal 2006, 27: 65–75