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Aplicación del triángulo de evaluación pediátrica en un caso de debut diabético

Aplicación del triángulo de evaluación pediátrica en un caso de debut diabético

El triángulo de evaluación pediátrica es una herramienta utilizada para determinar el estado del paciente en un tiempo máximo de 1 minuto. La valoración se divide en tres apartados: Apariencia, Respiración y Circulación; el nivel de gravedad quedará determinado por los lados del triángulo que se encuentren afectados.

Autoras:

  1. Rocío Herranz Lacruz.
  2. Sofía Maestro Cebamanos.

Una vez realizada esta primera valoración del estado general, se procederá a la valoración mediante el esquema ABCDE. Una de las enfermedades crónicas de mayor incidencia en la población infantil es la Diabetes Mellitus, con una prevalencia de 1,7% por cada 1000 menores de 20 años, siendo más común la Diabetes Mellitus tipo 1. El debut diabético pediátrico se produce en más de la mitad de los pacientes con una cetoacidosis, una de las complicaciones más graves, cuyos síntomas más comunes son las náuseas, vómitos; alteraciones del estado mental pudiendo llegar en casos severos al coma. En casos avanzados también se aprecia respiración de Kussmaul y aliento cetósico. Aunque la analítica determinará la gravedad de la cetoacidosis, la actuación será independiente a esta. A propósito de este tema, se ha desarrollado un caso de debut diabético en un niño de 13 meses utilizando para su valoración el triángulo de evaluación pediátrica seguido del ABCDE, por último el desarrollo de los correspondientes diagnósticos de enfermería.

Palabras clave: evaluación, pediatría, debut, diabetes, cetoacidosis.

ABSTRACT

The pediatric evaluation triangle is a tool used that determine the patient’s condition in a maximum time of 1 minute. The assessment is divided into three sections: Appearance, Breathing and Circulation; the level of severity is determined based on the sides of the triangle that are affected. After this evaluation, will be check by the ABCDE. One of the highest incidence chronic diseases in children is Diabetes Mellitus. The prevalence is 1.7% in 1000 children under 20 years. Diabetes Mellitus type 1 is most common in pediatric patients.The pediatric diabetic debut occurs in more of half of the patients with a ketoacidosis, one of the most serious complications, whose more common symptoms are: nausea, vomiting; alterations in mental state, and coma in extreme situations; in advanced cases Kussmaul breathing and ketotic breath are also present. The procedure to be followed will be independent of ketoacidosis severity. A pediatric diabetic debut case has been developed using the pediatric evaluation triangle followed by ABCDE and the corresponding nursing diagnoses.

Keywords: evaluation, pediatric, debut, diabetes, ketoacidosis.

INTRODUCCIÓN

El triángulo de evaluación pediátrica  (TEP) es una herramienta consensuada por las asociaciones de pediatría, incorporada en la valoración prehospitalaria de niños hasta los 16 años, tanto en el soporte vital básico (SVB) como en el soporte vital avanzado (SVA). Se trata de un método rápido, basado en una valoración visual y auditiva estructurada sin necesidad de uso de herramientas adicionales. Proporciona una impresión general del estado del paciente, así lo categoriza en estable o inestable. Permite determinar la gravedad sin tocar al paciente, evaluando apariencia, respiración y circulación en un tiempo máximo de un minuto. (1, 2, 3)

En el apartado de “apariencia”, se realiza una valoración visual en la que se engloba: actitud, tono muscular, llanto, capacidad de consuelo y mirada e interés por el entorno; en el segundo escalón “respiración” se evalúa la postura, los ruidos respiratorios audibles, el tiraje, el aleteo nasal y la frecuencia respiratoria. Por último, en el apartado “circulación” se observará el estado e hidratación de la piel, valorando presencia de palidez y cianosis. La gravedad quedará determinada por los lados del triángulo que resulten afectados. Una vez realizado, se iniciará la evaluación siguiendo el procedimiento ABCDE. (4)

Respecto a la Diabetes Mellitus (DM), es una de las enfermedades crónicas de mayor incidencia en la población infantil. Su prevalencia es de 1.7 por cada 1000 menores de 20 años. La más común en la infancia es la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), caracterizada por la destrucción de las células beta del páncreas, lo que provoca un déficit de insulina, por lo que es necesaria su administración exógena. (5) Aunque el número de casos varía considerablemente de una zona geográfica a otra, a nivel mundial se describe un aumento anual progresivo (2-5%) de nuevos casos. En menores de 15 años, la incidencia media de DM1 según estudios revisados es de 17,69 casos por cada 100.000 habitantes por año. En Europa, el ratio de incidencia aumenta en un 3-4% aproximadamente al año. En cuanto a las cifras del futuro, atendiendo a un estudio multicéntrico prospectivo, se prevé que desde el año 2005 hasta el 2020, la incidencia de casos en menores de 5 años y la prevalencia en menores de 15 alcance porcentajes del 70%. (6,7,8). Según un estudio descriptivo retrospectivo realizado en un hospital de Palencia, el motivo principal por el que acudían al centro sanitario era la poliuria, polidipsia y pérdida de peso representando el 80,5% de todos los casos. Mientras que el 54,3% de pacientes debutó con cetoacidosis.(9) La cetoacidosis diabética es una de las complicaciones más graves de la DM1, producida como mecanismo contrarregulador. Ante la falta de insulina, se produce una elevación del cortisol, las catecolaminas y el glucagón produciendo acidosis metabólica, hiperglucemia y cuerpos cetónicos. En función de los valores analíticos del pH y el CO3HNa, la CAD se clasifica en leve, moderada y grave. Como síntomas característicos de esta complicación pueden aparecer: náuseas y vómitos; alteraciones del estado mental pudiendo llegar en casos severos al coma; y en casos avanzados también se aprecia respiración de Kussmaul y aliento cetósico. (10, 11)

DESARROLLO

Descripción del caso

Paciente mujer de 13 meses edad es traída  al  servicio de urgencias pediátricas intrahospitalarias por su madre con motivo principal de disnea.

Entrevista clínica

Motivo de consulta: la madre refiere que desde ese mismo día, su hija se encontraba irritable e inquieta, no le conseguía calmar el llanto y “respira como si le faltara el aire”.

Antecedentes patológicos.

  • No se destacan antecedentes patológicos de interés.
  • No presenta alergias medicamentosas conocidas.

No toma ninguna medicación habitual.

Peso: 13 kg.

Exploración física

  • Apariencia
    • Actitud: se encuentra alerta, responde a estímulos pero no coge juguetes.
    • Tono muscular: normal, ofrece resistencia a la exploración.
    • Llanto: continuo, de intensidad moderada.
    • Se observa dificultad para consolar el llanto.
    • Mirada: vidriosa.
    • Interés por el entorno: no se observa.
  • Respiración
    • Ruidos respiratorios audibles: no presentes.
    • Tiraje intercostal: presente.
    • Aleteo nasal: presente.
    • Taquipnea: presente, 40 rpm.
    • Postura: no valorable.
  • Circulación
    • Palidez cutánea: presente.
    • Cianosis: no se observa.

Valoración ABCDE

A – Vía aérea. Vía aére permeable, sin signos de obstrucción.

B – Respiración.

  1. Valoración de signos generales de agotamiento respiratorio: se confirma presencia de tiraje intercostal y aleteo nasal.
  2. Frecuencia respiratoria: 40 rpm.
  3. Profundidad de respiración y patrón ventilatorio: hiperventilación. Patrón respiratorio tipo Kussmaul.
  4. Auscultación: normal, no hay presencia de roncus ni sibilantes.
  5. Saturación O2: 94%

C – Circulación.

  1. Piel: presenta palidez cutánea.
  2. Relleno capilar: sin alteraciones.
  3. Frecuencia cardíaca: 140 lpm. Presencia de pulsos periféricos y centrales.
  4. Tensión Arterial: 109/68 mmHg.
  5. Estado de la piel: sequedad en piel y mucosas.

D – Exploración neurológica.

  1. Pupilas isométricas e isocóricas.
  2. Valoración del estado de consciencia: alerta, respuesta a estímulos vocales y respuesta al dolor. Escala de Glasgow: 15
  3. Signos meníngeos Kernig y Brudzinski: negativos.
  4. Glucemia capilar: 404 mg/dL.
  5. Cuerpos cetónicos en sangre: HI, valores elevados.

E – Exposición.

  • Exploración otoscópica:sin alteraciones.
  • Exploración orofaríngea: aliento cetónico. No faringe hiperémica, ni eritematosa. No presencia de otros síntomas.
  • Adenopatías cervicales, no se palpan.
  • Exploración abdominal.
    • Palpación: abdomen blando y depresible, no se palpa obstrucción.
    • Percusión: normal.
    • Auscultación: ruidos peristálticos no patológicos.
    • Signo de Blumberg: negativo.
  • Exploración genitourinaria:
    • Presencia de flujo blanquinoso y espeso.
    • Vulva eritematosa.
    • Diuresis: poliuria.
  • Temperatura actual: 36,3ºC.

Orientación diagnóstica

A pesar de que en un inicio la sintomatología (uso de musculatura accesoria y taquipnea) indicará posible patología relacionada con las vías aéreas. Se descartó tras considerar la auscultación normal, sin ruidos respiratorios patológicos, y no presencia de febrícula o fiebre . Tras realizar control del resto de constantes, la glucemia elevada, la cetonemia y la clínica que explicaba la madre orientaban el caso hacia un debut diabético.

Respecto al flujo vaginal blanquinoso y espeso, se correspondía con infección por hongos, relacionado con la cifras de glucemia mal controladas, puesto que la glucosa elevada en sangre favorece la aparición de este tipo de infecciones, estimulan su crecimiento e interfiere en las respuestas inmunitarias.

Actuación

  • Monitorización del paciente, con control del patrón respiratorio y saturación de oxígeno.
  • Se canaliza vía venosa periférica, para obtención muestras sanguíneas e inicio del tratamiento intravenoso.
  • Se recoge muestra de orina para cursar analítica.
  • Se comienza con la rehidratación con un suero fisiológico, sin glucosa. Teniendo en cuenta el peso de este niño (13 kg) serán 20 cc/kg/ dosis.
  • Al terminar, se inicia la insulinoterapia en perfusión continua de 100 ml de suero fisiológico con 10 unidades de insulina, y se mantiene hasta corregir los criterios de resolución de CAD con controles glucémicos cada hora.
  • Puesto que los niveles de pH en la analítica son inferiores a 6,9, es necesario el bicarbonato. Se administra 2 mEq /kg en 60 minutos..
  • Se comprueban gases venosos cada 2 horas.
  • Se realiza una tira reactiva de orina cada hora para comprobar cetonuria.
  • Una vez estabilizado, se ingresa en planta pediátrica donde se iniciará la tolerancia oral a líquidos. Con una pauta a seguir de 5 cc de suero oral cada 15 minutos.