Efectos neuropsicológicos del tratamiento del cáncer en el niño
La terapia para el tratamiento de un tumor puede interferir con el desarrollo en términos de crecimiento físico, neurocognitivo, osteomuscular y, en última instancia, en el desarrollo puberal.
* Clara Puig Olivan. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Máster en gestión de la seguridad del paciente y la calidad de la asistencia sanitaria.
** Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud. Máster en Biología Molecular y Biomedicina.
*** Alejandro Valero Martínez. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
**** Elena Boix Sau. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Navarra. Servicio Aragonés de Salud. Máster en cuidados críticos y emergencias.
RESUMEN:
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la literatura más relevante y reciente con el fin de estudiar los efectos neuropsicológicos del tratamiento del cáncer en el niño.
Se realizó una revisión de trabajos que evaluaran los efectos neuropsicológicos en la infancia del tratamiento del cáncer (cirugía, radioterapia y quimioterapia).
La mayoría de los estudios coinciden en la importancia de la edad al inicio del tratamiento, tipo de tratamiento y dosis del mismo. También parece importante el tipo de glucocorticoide usado.
En el momento actual se sugiere que estos supervivientes, que han sido objeto de duras terapias citotóxicas, deberían ser alentados a protegerse de futuros daños utilizando las medidas preventivas conocidas como efectivas para la población general (abstinencia del tabaco, exposición limitada al alcohol, protección solar, reducir la ingesta grasa, maximizar la ingesta de fruta y verdura así como la autoexploración mamaria, mamografía, examen testicular, análisis de sangre y colonoscopías).
Palabras clave: “efectos neuropsicológicos”, “cáncer infantil” y “pediatría”.
ABSTRACT:
Therapy for the treatment of a tumor can interfere with development in terms of physical, neurocognitive, musculoskeletal growth and, ultimately, pubertal development.
The aim of this paper is to review the most relevant and recent literature in order to study the neuropsychological effects of cancer treatment in children.
A review was carried out to evaluate the neuropsychological effects in childhood of cancer treatment (surgery, radiotherapy and chemotherapy).
Most studies agree on the importance of the age at the beginning of the treatment, the type of treatment and it dose. The type of glucocorticoid used also seems important.
Nowadays, it is suggested that these survivors, who have been the target of harsh cytotoxic therapies, should be encouraged to protect themselves from future harm by using preventive measures known to be effective for the general population (non smoking, limited exposure to alcohol, sun protection, reduce fat intake, maximize the intake of fruit and vegetables as well as breast self-examination, mammography, testicular examination, blood tests and colonoscopies).
Key Words: «neuropsychological effects», «childhood cancer» and «pediatrics”.
INTRODUCCIÓN:
Uno de los objetivos de la infancia es crecer y convertirse en un adulto sano y capaz. La terapia para el tratamiento de un tumor puede interferir con el desarrollo en términos de crecimiento físico, neurocognitivo, osteomuscular y, en última instancia, en el desarrollo puberal.
Aunque la mayoría de estos efectos se producen durante el período de la infancia, los facultativos que van a controlar posteriormente a estos niños necesitan entender los efectos que los tratamientos quimioterápicos y radioterápicos van a tener en el niño sobre el crecimiento y qué intervenciones pueden mitigar estos efectos.
Los avances en el diagnóstico precoz y el tratamiento del cáncer hacen que haya mejorado notablemente la supervivencia a largo plazo de estos pacientes; sin embargo, existe una preocupación por las secuelas consecuencia de la terapia antineoplásica. Algunos de estos efectos adversos son muy bien conocidos, como la cardiotoxicidad o la toxicidad gonadal, pero otros, como el deterioro de la función cognitiva y en general los efectos neuropsicológicos, son menos conocidos. (1) Se estima que el 0,1% de los individuos de 20 años de edad son supervivientes al cáncer en la infancia.
El resultado intelectual después de la finalización de la terapia es el mejor predictor de la integración definitiva de un superviviente de cáncer en la sociedad. La radioterapia a nivel del sistema nervioso central o altas dosis de quimioterapia, rara vez provocan un retraso mental grave. Las dificultades en la lectura, lenguaje y aritmética pueden derivarse de una alteración en las capacidades de atención, memoria, percepción visual y habilidades motoras. Los déficits cognitivos son comunes y evidentes en el rendimiento académico.
En los últimos años la experiencia clínica sugiere que la lesión del tejido cerebral se vuelve cada vez más evidente después de la finalización de la terapia.
La gravedad del efecto se determina tanto por la dosis de terapia como por el tiempo en el que se ha dado. Aquellos que recibieron dosis más altas (> 36 Gy) para el tratamiento de tumores cerebrales tienen déficits significativos que casi siempre requieren un intenso esfuerzo educativo. Se recomienda aplazar las altas dosis de radiación hasta después de los dos años de edad, a ser posible, dado que los efectos de la radiación sobre el desarrollo cognitivo en el niño son profundos. Los niños en edad preescolar parecen ser excepcionalmente sensibles a la radioterapia craneal. Después de 18-24 Gy de radioterapia craneal, los niños en edad preescolar a menudo requieren de educación especial y recursos para aprender habilidades básicas, mientras que los niños mayores pueden tener dificultades sólo con la adquisición de sistemas complejos, como un nuevo lenguaje o las matemáticas de alto nivel.
Estos niños tratados con dosis más bajas de radiación tienen más probabilidades de permanecer dentro de los esfuerzos educativos de carácter general, pero deberían disponer de servicios que les permitieran alcanzar el éxito máximo. Efectos similares pueden verse después de una quimioterapia sistémica e intratecal.
OBJETIVOS:
El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de la literatura más relevante y reciente, y resumir las medidas más importantes que se pueden llevar a cabo, con el fin de estudiarlos efectos neuropsicológicos del tratamiento del cáncer en el niño.
METODOLOGÍA:
Se realizó una revisión bibliográfica internacional de los artículos publicados en las bases de datos electrónicas PubMed/MEDLINE, LILACS, Scielo, Biblioteca Cochrane y Scopus. Se realizó igualmente una búsqueda en los documentos del Sistema Nacional de Salud, Comunidades Autónomas y sociedades científicas.La búsqueda se efectuó en abril de 2017 y se aplicó un límite temporal de 12 años.
Se seleccionaron los estudios con metodología cuantitativa, revisiones bibliográficas y documentos de instituciones sanitarias y asociaciones profesionales en español, inglés o francés. Se excluyeron los estudios con metodología cualitativa, los artículos duplicados y todos los trabajos en los que no se pudo acceder al texto completo.
Las palabras clave fueron escogidas según la terminología MeSH: “efectos neuropsicológicos”, “cáncer infantil” y “pediatría”, combinadas entre sí mediante los conectores “AND” y “OR”.
DESARROLLO:
Actualmente sabemos que la radioterapia craneal y la quimioterapia sistémica o intratecal pueden afectar a la función cognitiva, siendo este deterioro en muchas ocasiones poco llamativo y mejora al finalizar el tratamiento. Donde más se han estudiado los efectos de la radioterapia es en los tumores infantiles, comunicándose problemas cognitivos en el 25-30% de los casos, apareciendo entre 2 y 5 años después de finalizar el tratamiento y siendo esta complicación más frecuente cuando el niño tiene menos de 6 años. Cuando se irradian metástasis cerebrales, el deterioro llega a alcanzar el 50% de los pacientes y es más permanente. (2) Un problema a resolver es que la mayoría de los estudios publicados son transversales, por lo que es muy difícil conocer si este deterioro ya existía previamente. (3)
Los mecanismos por los que se produce este deterioro no son bien conocidos aunque se sospecha que su etiología es multifactorial, provocando los quimioterápicos fundamentalmente toxicidad neurológica y la radioterapia daño vascular. (4)
La leucemia aguda es la forma más común de cáncer en los niños, representando aproximadamente el 30% de los casos. (5) Las tasas de supervivencia en todos los casos han mejorado drásticamente desde 1980 con una supervivencia global estimada a los 5 años mayor del 85%. (6) Esta mayor supervivencia permite una mayor experiencia sobre los efectos tardíos del tratamiento en sistema nervioso central, crecimiento y desarrollo, cardiotoxicidad, cataratas y mayor incidencia de un segundo cáncer. (7) Los efectos sobre el SNC son variables, con afectación global de la función cognitiva especialmente cuando el niño recibe radiación craneal o quimioterapia intratecal (8,9).
Para mejorar los estudios de supervivientes de cáncer infantil se han formado grupos de investigación, como el BFM (Berlin, Frankfurt, Münster), y en EEUU el ChildhoodCancerSurvivorStudy (CCSS). La conclusión de estos grupos es que los supervivientes tienen riesgo de secuelas físicas y psíquicas, siendo estas últimas más controvertidas. Se han descrito problemas emocionales, dificultades en medio escolar y laboral, déficits educacionales y cognitivos, síntomas de estrés y ansiedad y miedos recurrentes. (10,11)
Dentro del grupo CCSS, Marsland publica un estudio (12) basado en supervivientes de cáncer infantil y grupo control compuesto por hermanos de los supervivientes, y la conclusión fue que haber padecido un cáncer infantil puede suponer secuelas crónicas, físicas, psicológicas y cognitivas que van a dificultar la adaptación y la calidad de vida de los afectados. Resultados similares se observan en el estudio de Wengenroth. (13)
Otros estudios (14) han puesto de manifiesto que los factores de competencia social son un problema para los supervivientes, especialmente dificultad en contactos sociales, insatisfacción respecto a los amigos y dificultades a la hora de encontrar pareja. Debido a las variaciones de respuesta encontrada en distintos grupos de individuos deben de tenerse en cuenta factores moderadores (demográficos y psicosociales) que podrían influir como factores dependientes de la enfermedad.
Uno de los hospitales españoles que más ha investigado sobre el tema de las secuelas neuropsicológicas en pacientes con leucemia y tumores del sistema nervioso central es el Hospital La Fe de Valencia y otro referente es el Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid. En estos estudios se observa que la mayoría de los pacientes hacen una correcta vida social y las mismas actividades que el resto de los adolescentes de su medio; sin embargo, un 40% se ve a sí mismo tímido, inhibido y con poca relación social.
Respecto a la educación, la mayoría tuvo una escolarización normal, el 15% perdió un año escolar y el 13% dos; un 31% necesitó apoyo extraescolar.
Debido a la mejoría tan llamativa en la supervivencia de estos pacientes, en este momento ha pasado a ser más importante la calidad de vida posterior al tratamiento que la mortalidad (15).
Existen múltiples escalas que estudian la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), unas genéricas y otras específicas a determinada patología; estas escalas incluyen aspectos como bienestar material, físico, social y emocional, así como aspectos subjetivos del paciente.