Métodos de triaje y uso en emergencias y otros escenarios extrahospitalarios
La actuación sanitaria en accidentes de múltiples víctimas y en catástrofes debe basarse en reglas y criterios de medicina de catástrofes estableciendo zonas asistenciales para asegurar la calidad asistencial.
RESUMEN
Existen cuatro puntos vitales en la cadena asistencial: Valoración, triaje, tratamiento y traslado. Triar es clasificar a las víctimas de acuerdo a su gravedad y pronóstico para determinar la prioridad de tratamiento y evacuación. Con el triaje se intenta salvar el mayor número de vidas haciendo un uso óptimo de los recursos disponibles.
1º Autor – Alejandro Fernández Melic, Graduado en Enfermería, Enfermero de Urgencias HCU Lozano Blesa, Zaragoza.
2ª Autora. Mª Estrella Ayala Navarro. Graduada en Enfermería. Enfermera de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3ª Autora. Carolina Azcona Cidraque. Graduada en Enfermería. Enfermera de Emergencias 061 Aragón.
4ª Autora. María Celeste Bayo Izquierdo. Graduada en Enfermería. Enfermera de Emergencias 061 Aragón.
5ª Autora. Alexandra Campillos Acín. Graduada en Enfermería. Enfermera de Cirugía en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
PALABRAS CLAVE: Triaje, AMV, catástrofe, emergencia, enfermería, asistencia sanitaria.
INTRODUCCIÓN
Podemos definir catástrofe como un suceso cuyo número de víctimas excede la capacidad de respuesta asistencial, produciéndose una desproporción entre víctimas y recursos que generalmente precisa de recursos externos. Por otro lado, un accidente con múltiples víctimas (AMV) es un accidente inhabitual y brusco pero previsible, y aunque existe desproporción inicial entre víctimas y recursos, la calidad asistencial es similar a las situaciones de normalidad. La diferencia por tanto es la capacidad de respuesta de los servicios de salud (1).
La actuación sanitaria en ambas situaciones incluye, proteger, alertar y evaluar, y socorrer. Además de la asistencia sanitaria, debemos tener en cuenta la cadena de mando, la coordinación, la seguridad y las comunicaciones. La asistencia debe basarse en reglas y criterios de medicina de catástrofes estableciendo zonas asistenciales que son (1-4):
- Área de salvamento, donde se ha producido el suceso. Solo puede entrar personal de búsqueda y rescate. Si es necesario se permitirá el acceso a personal sanitario que solo realizará “gestos salvadores”.
- Área de socorro, esencialmente sanitaria. Se puede subdividir en:
- Área de concentración
- Puesto médico avanzado (PMA)
- Zona de evacuación
- Carga de ambulancias
- Área base, donde se concentran recursos y suministros, así como medios de apoyo. Se establece el Puesto de mando avanzado y el área de estacionamiento.
Existen cuatro puntos vitales en la cadena asistencial a AMV y catástrofes (1):
- Valoración (número y gravedad de los heridos, riesgos, material, etc…).
- Tratamiento (mayor beneficio para la mayoría).
- Traslado de víctimas.
La evacuación de pacientes se establece de acuerdo a: La prioridad (en base al triaje), el tratamiento que requieren para trasladarse y el destino. Podemos valernos de sistemas de rotación entre diversas zonas (norias) para rentabilizar los recursos de movilización de víctimas. Disponemos de norias de rescate, de clasificación y asistencia, y de evacuación (1).
DESARROLLO
El triaje es la clasificación de víctimas de acuerdo a su gravedad y pronóstico para determinar la prioridad de tratamiento y evacuación. Con el triaje se intenta salvar el mayor número de vidas haciendo un uso óptimo de los recursos disponibles. Deberá realizarse en cada punto de la cadena asistencial. Tendrá prioridad la vida a preservar un miembro, así como la funcionalidad sobre el defecto anatómico. Las principales amenazas para la vida son obstrucción de vía aérea, hemorragia y shock (1). Debemos distinguir el triaje de urgencias del triaje de emergencias-catástrofes (2). En emergencias y AMV, el objetivo del triaje es valorar las posibilidades de supervivencia inmediata basándose en los datos obtenidos con la valoración. (3)
Existen tres niveles de triaje, dos de ellos extrahospitalarios (1, 3-5):
- Triaje básico, realizado por personal no facultativo en el lugar del incidente o área de concentración. Requiere preparación de SVB. Generalmente por código de colores.
- Triaje avanzado, de estabilización y evacuación, en el puesto médico avanzado, y realizado por personal facultativo. Incluye tres fases (orden de asistencia, orden de evacuación, y modo de traslado y centro hospitalario). Debe discernir entre pacientes críticos, estables con riesgo, y el resto (leves, irrecuperables).
- Triaje hospitalario.
Los métodos de triaje más importantes son (1,3,4):
- Por polaridad, siendo el más extendido y reconocido el tetrapolar. Es un código de colores en base a la prioridad de atención:
- Rojo (P1): Urgencia absoluta. Plazo terapéutico 6h.
- Amarillo (P2): Urgencia relativa. Demora entre 6-18h.
- Verde (P3): Pueden caminar. Demora 24h.
- Negro (P4): fallecidos o paliativos.
- Por sus parámetros. Según el tipo de variables:
- Fisiológicas, como PA y FR. El más usado es el método START. Suele usarse en área de concentración.
- Lesiónales, asigna prioridad según las lesiones, por ejemplo, la regla de los 9 de Wallace. Junto al mixto, usados en PMA
- Mixtos, asigna prioridad según constantes vitales y grado de lesiones.
Entre los triajes básicos más utilizados nos encontramos (3-6):
- SHORT: (anexo I)
- Sale caminando
- Habla
- Obedece órdenes
- Respira
- Taponar hemorragias
- START: Simple Triaje and Rapid Treatment (anexo II). Es uno de los métodos más útiles y extendidos.
- Sieve (anexo III)
- Care Flight (anexo IV)
- MRCC: Método rápido de clasificación en catástrofes (anexo V)
En general todos se basan en los mismos principios: valorar deambulación, respiración, perfusión y estado mental para clasificar la víctima en alrededor de un minuto, de acuerdo a su prioridad (generalmente código de colores tetrapolar). Estos algoritmos están especialmente diseñados para personal no entrenado (1-3).
También disponemos de varios modelos de triaje avanzado, por ejemplo (3-6):
- META: (anexo VI) Modelo extrahospitalario de triaje avanzado: Incluye cuatro fases y maniobras salvadoras:
- Triaje de estabilización (valoración ABC).
- Clasificación del paciente con criterios de valoración quirúrgica urgente.
- Estabilización y valoración de lesiones.
- Triaje de evacuación.
- Triaje para Quemados (anexo VII)
- SACCO (anexo VIII)
- SAVE (anexo IX)
Este tipo de triaje es más completo, y se precisará de personal formado para su realización. Muchos de ellos incluyen maniobras salvadoras (4).
Dependiendo de la situación en que nos encontremos, las prioridades u objetivos serán diferentes. En el triaje táctico militar, la principal perspectiva está orientada al cumplimiento de la misión antes que el objetivo médico, ya que de otra manera podría haber más víctimas (7). En caso de guerra, las víctimas serán primordialmente jóvenes y sanos, capaces de soportar el estrés. En el triaje civil, las víctimas son completamente diferentes (ancianos, bebes…). Los protocolos de triaje militar tienen en cuenta especialmente lesiones causadas por la guerra, mientras que los protocolos de triaje civil están más desarrollados (8). Por otro lado, una de las medidas de salvamento más extendidas es el torniquete, último recurso en el caso civil (9).
En una operación de rescate marino masivo, el grupo internacional de rescate marítimo (IMRF) propone un sistema de triaje ABSAR marino basado en el triaje simple y el método SMART creando tres grupos de prioridad (11):
- Prioridad baja, saben nadar.
- Atención inmediata/retrasada, primeros rescatados. Una vez rescatados pasarán por un segundo triaje.
- Fallecidos, últimos en recuperar.
BIBLIOGRAFÍA:
- Martin C. Paciente en accidentes de múltiples víctimas o catástrofes. Recepción y triage. Cadena asistencial. Universidad Camilo José Cela. 2015 (accedido 16/01/2017).
- Martínez EM, Rodríguez MJ. Formación en el sistema estructurado del triaje para urgencias. SOFOS. 2015 (accedido 18/01/2017). Disponible en: http://sofos.scsalud.es/sofosdocs/Urgencias/SETU2015_1/modulos/1/Triaje%20M1.pdf
- Vicente A, Muñoz S, Pardo T, Yáñez F. Triaje in situ extrahospitalario. SEMERGEN. 2011;37:195-8
- Rabago S. Triage en emergencias y catástrofes extrahospitalarias, nuevo reto para la enfermería [trabajo fin de grado]. Universidad de Cantabria. 2016 Jun (accedido 18/01/2017). Disponible en https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/8946/Rabago%20Macho%20S..pdf?sequence=1
- SERRALCO [sede Web]. Triage extrahospitalario I. Algoritmos básicos y avanzados. 2014 (accedido 18/01/2017). Disponible en http://serralco.es/triage-extrahospitalario-i-algoritmos-basicos-y-avanzados/
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- Jiménez MS, de Paz Cruz JA. Tratado de emergencias médicas, tomo II. Madrid: Arán Ediciones. 2000.
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- Sobreincendios [sede Web]. Incendio, rescate y prevención: Información técnica profesional sobre incendio, rescate y prevención. Triage. (accedido 18/01/2017). Disponible en: https://www.sobreincendios.com/rescate/triage/
- International Maritime Rescue [sede Web]. Cornelius J. Un sistema de triage Marítimo. 2014 (accedido 18/01/2017). Disponible en: http://international-maritime-rescue.org/66-lifeline-august-2014-spanish/831-un-sistema-de-triage-maritimo