Crisis psicógenas vs epilepsia manejo en urgencias
Las crisis psicógenas conocidas también como pseudoconvulsiones o pseudocrisis se pueden considerar una de las manifestaciones del trastorno de conversión que con frecuencia son confundidas con verdaderas crisis epilépticas en la práctica clínica, debido a ello se requiere que el personal sanitario en los servicios de urgencias esté debidamente entrenado para detectar los síntomas y signos que pueden establecer el diagnóstico diferencial entre ambas patologías y otras entidades en el área de la psicopatología.
1ª Autora. Carolina Azcona Cidraque. Graduada en Enfermería. Enfermera de Emergencias 061 Aragón.
2ª Autora. María Celeste Bayo Izquierdo. Graduada en Enfermería. Enfermera de Emergencias 061 Aragón.
3ª Autora. Alexandra Campillos Acín. Graduada en Enfermería. Enfermera de Cirugía en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4º Autor. Alejandro Fernández Melic. Graduado en Enfermería. Enfermero de Urgencias en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5ª Autora. Mª Estrella Ayala Navarro. Graduada en Enfermería. Enfermera de Urgencias en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
INTRODUCCIÓN
El término psicógeno permite diferenciarlas de otras crisis convulsivas de etiología diferente a la epilepsia como pueden ser convulsiones por hipoglicemia, enfermedad cerebro vascular (ECV), encefalopatía hipertensiva, etc. Por otra parte la detección precoz del carácter no orgánico de la crisis redunda en una reducción en las visitas a los servicios de urgencia, la no utilización de medicación antiepiléptica, menor realización de estudios diagnósticos especializados, reducción de los costos sanitarios y algo muy importante, la no estigmatización del paciente y mejora en su calidad de vida.
La epilepsia es una afección crónica caracterizada por la alteración paroxística de las funciones cerebrales, en general de breve duración, que cesa espontáneamente y con tendencia a repetirse, originada por una descarga neuronal excesiva e hipersincrónica de una población neuronal. Conocida desde la remota antigüedad, fue Hipócrates que le dio el nombre de epilepsia, en Roma se denominó como mal comicial debido a que se suspendían los comicios si algunos de sus miembros sufría un ataque. En la actualidad con la utilización de la electroencefalografía y el hallazgo de nuevos fármacos antiepilépticos se ha llegado a una mejor comprensión de la fisiopatología y un mejor control en un número significativo de personas. Se estima que entre el 5 a 10% de la población puede presentar una crisis en el curso de la vida con aparición más preponderante en la infancia y en la edad avanzada.
Ambas entidades clínicas pueden presentarse en un servicio de urgencias, representando un reto para el profesional de salud (médico, enfermería) desde lo nosológico, psicopatológico y terapéutico para lo cual debe estar capacitado con el fin de establecer con la mayor precisión posible un diagnóstico y por consecuencia un plan terapéutico ajustado a las necesidades individuales.
CRISIS PSICÓGENAS:
Conocidas también como pseudoconvulsiones, pseudocrisis, histeroepilepsia (término acuñado por el neurólogo francés Charcot), recientemente se les ha dado la denominación de crisis no epilépticas psicógenas (CNEP), término más preciso y menos peyorativo. Las CNEP se pueden definir como cambios paroxísticos en la conducta, sensopercepción, actividad cognitiva, de duración más prolongada que se asemejan a una crisis epiléptica pero que no tiene una correlación con una descarga neuronal anómala y en cuya etiología participan factores psicológicos importantes1. Entra en los llamados trastornos histéricos conversivos; en el CIE-10 se encuentran bajo la categoría de convulsiones disociativas y en el DSM-5 como trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales). Los síntomas de esta entidad no son generados voluntariamente, el paciente no ejerce control voluntario sobre ellos, lo cual lo diferencia de los trastornos facticios y trastornos por simulación en donde el control voluntario de los síntomas está presente.
La ganancia secundaria está presente en las CNEP pero su carácter es inconsciente y es de índole emocional (obtención de afecto, compañía, llamar la atención); ésta necesidad de afecto, de atención está relacionada a necesidades de gratificación de dependencia a su vez relacionadas a la autopreservación que conduce a la persona enferma a evadir situaciones percibidas como peligrosas, onerosas y a su vez recibir protección, atención y afecto por parte de los seres significativos de su entorno.
EPIDEMIOLOGÍA: Existe una significativa coexistencia entre CNEP y crisis epilépticas de un 41%1, lo cual significa que un diagnóstico no excluye al otro, dicho de otra manera, hay pacientes con epilepsia que pueden sufrir una CNEP y pacientes con CNEP que en algún momento de la vida sufren una verdadera crisis epiléptica. La edad de aparición se ubica entre la adolescencia y los 35 años de edad. El sexo preponderante es el femenino en una proporción 3:1 con respecto al masculino, esto está relacionado al mecanismo conversivo que se presenta con mayor frecuencia en la mujer y que está asociado a historia de abuso sexual en la niñez, considerándose un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad.
ETIOLOGÍA: El factor etiológico único es el psicológico, de acuerdo a Freud2, los conflictos psicológicos inconscientes, reprimidos, intolerables de contenido sexual y agresivo (complejo de Edipo no resuelto) generan una gran carga de angustia y que es desplazada y manifestada al área somática, de ésta forma la angustia se hace tolerable ya que se asocia a una fuente conocida (el soma, un órgano del cuerpo). Es muy difícil en los pacientes histéricos abandonar los síntomas somáticos, de hacerlo, quedarían expuestos a las pulsiones inconscientes, prohibidas y que constituye la fuente origen del síntoma. El síntoma le proporciona al paciente ventajas al definirlas como personas enfermas, incapacitadas, logrando la reacción correspondiente en los seres significativos; en él se centra la atención, la simpatía y ayuda, los exime de responsabilidades y deberes que lógicamente han de esperarse de una persona sana Para otros teóricos del psicoanálisis la conversión somática tiene un correlato simbólico, es decir la zona del cuerpo afectada por la conversión es elegida en función del desplazamiento del impulso libidinoso y es erotizada como en los movimientos bizarros en la pelvis descritos en la CNEP, en este sentido el síntoma conversivo es capaz de nublar el deseo inconsciente.
La teoría del aprendizaje3 brinda otra explicación a esta entidad nosológica, atribuye a las experiencias del paciente obtenidas mediante la convivencia (desde la infancia) con familiares afectados de epilepsia y por medio del llamado condicionamiento clásico el aprendizaje de los síntomas de la enfermedad, este aprendizaje se convierte en un esquema referencial por medio del cual se hace frente a las exigencias percibidas como insuperables; éste afrontamiento a situaciones que revelan las incompetencias del individuo son el gatillo que dispara las crisis, permitiendo así la evasión del problema real.
Con los últimos avances en el área de la neurobiología y técnicas de neuroimagen se ha logrado relacionar eventos cerebrales con el fenómeno conversivo tales como hipometabolismo en el hemisferio dominante e hipermetabolismo en el hemisferio no dominante, de igual forma las pruebas neuropsicológicas han revelado alteraciones cerebrales en diversas funciones superiores como la comunicación verbal, la memoria, la vigilancia, atención.
TRASTORNOS PSIQUÌATRICOS Y CNEP: Se ha establecido una gran prevalencia de patologías psiquiátricas con ésta patología; los trastornos psiquiátricos que se han descrito con mayor frecuencia en las CNEP son los trastornos afectivos, los trastornos por ansiedad (ataques de pánico, ansiedad generalizada), trastornos de personalidad (trastorno límite, trastorno dependiente, trastorno histriónico y trastorno evitativo), trastorno facticio y trastorno por simulación.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CNEP: Las crisis suelen instalarse de manera gradual, desencadenadas por un factor de tipo emocional, se producen movimientos de tipo propositivo (compuestos de una parte refleja y otra voluntaria), generalmente la persona afecta se encuentra en compañía, si cae es de forma progresiva, rara vez se producen traumatismos, el intento de inmovilización provoca resistencia del paciente, rara vez se produce mordedura de la lengua y es en la punta, no hay relajación de esfínteres, la progresión de los movimientos no respetan un correlato neuroanatómico, ejemplo, pueden comenzar en un pie y seguir en la región facial, la duración de las crisis son más largas, mayor a 2 minutos, y terminan gradualmente, la recuperación post-ictal es rápida.
DIAGNÓSTICO: Se realiza principalmente por medio de la historia clínica y el examen físico. En la anamnesis ha de considerarse los factores desencadenantes, predisponentes y perpetuadores de la patología, asimismo establecer los factores de riesgo dentro de los que destacan antecedentes de trauma psíquico y físico (de carácter sexual), antecedentes de stress post-traumático (varios pacientes han reportado la vivencia de estos traumas a modo de flashback durante los episodios convulsivos); igualmente indagar sobre antecedentes familiares de CNEP, de epilepsia y algún trastorno psiquiátrico de los que se hizo mención en el apartado anterior. El examen físico permite la detección de signos de alguna patología sistémica que pueda estar relacionada con el evento convulsivo; si en el momento de la valoración se presenta la convulsión detallar las características que permitan diferenciarlas de una verdadera crisis epiléptica.
Es la monitorización con video electroencefalografía el estudio con el que se puede realizar el diagnóstico definitivo de la CNEP, y que resulta confirmatorio cuando se presenta la convulsión y no se registra ningún tipo de actividad epileptiforme en el trazado electroencefalográfico. Es importante tener presente que focos epilépticos de ubicación subcortical como el lóbulo temporal mesial no son detectados en las derivaciones convencionales y a esto se suma que las manifestaciones son conductuales por lo que la experiencia clínica es preponderante; ayuda también la colocación en un segundo estudio de electrodos esfenoidales capaces de registrar la actividad eléctrica de estructuras profundas.
EPILEPSIA:
Este término describe una condición en la que se presentan convulsiones o crisis con manifestaciones diversas que son recurrentes y en la que subyace una causa crónica. La principal manifestación de ésta patología es la convulsión (del latín convulsio, que significa arrancar con fuerza). Una convulsión es un episodio paroxístico generado por descargas anormales, excesivas, es decir una actividad neuronal hipersincrónica en el cerebro, y cuya expresión dependerá del área en donde se produzca la descarga y que van desde una convulsión motora hasta la vivencia de una experiencia subjetiva difícil de describir por la persona afectada4.