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Revisión bibliográfica sobre infecciones nosocomiales: neumonía nosocomial

Revisión bibliográfica sobre infecciones nosocomiales: neumonía nosocomial

Según la Organización Mundial de la Salud, las infecciones nosocomiales se definen como infecciones contraídas por un paciente durante su tratamiento en un hospital u otro centro sanitario, que dicho paciente no tenía ni estaba incubando en el momento de su ingreso y que pueden aparecer también después de que el paciente reciba el alta. Se incluyen en este grupo las infecciones contraídas por el personal sanitario durante el desarrollo de su trabajo.

Villagrasa Alloza, Marta1; Valiente Castillo, Raquel1; Sanz Rosa, Jesica2; Torralba Elia, María2; Torralba Sánchez, Sara1.

  1. Máster Universitario en Iniciación a la Investigación en ciencias de la enfermería.
  2. Graduado en Enfermería.

Autor Principal: Villagrasa Alloza, Marta.

Representan un problema de salud pública a nivel mundial pues aumentan la morbilidad y la mortalidad, prolongan las estancias hospitalarias, ponen en riesgo la vida de los pacientes y suponen elevados costes adicionales para los sistemas de salud. Por esta razón, son uno de los principales indicadores de calidad de los sistemas sanitarios, incluyéndose en las evaluaciones de los hospitales y llevando a cabo acciones de vigilancia y control de la infección. Según datos publicados por los Centers for Disease Control (CDC), aproximadamente un 1% de los infectados mueren como consecuencia directa de esta infección, y en un 3% de los casos de infección nosocomial, esta contribuyó a la muerte del paciente.

El objetivo de este trabajo es analizar, en concreto, la neumonía nosocomial, definida como un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso hospitalario, y que se desarrolla por lo menos 48 horas tras la admisión. Se trata de la segunda infección de origen hospitalario más común, y es la más frecuente cuando se asocia a ventilación mecánica en unidades de cuidados intensivos. Constituye un importante problema de salud pública por su elevada mortalidad y morbilidad, además de provocar un elevado consumo de recursos sanitarios. Supone además un desafío constante debido al cambio en la epidemiologia hospitalaria y al desarrollo creciente de la resistencia a antibióticos.

Etiología

Al hablar de la etiología de la neumonía nosocomial es importante tener cuenta en que momento aparece la infección, por lo que conviene distinguir entre neumonía precoz, aquella que aparece en los primeros cuatro días de ingreso o ventilación mecánica, y tardía, cuando aparece a partir del quinto día.

En el caso de la precoz, la principal causa son bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe, siendo los microorganismos más frecuentes Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos entéricos sensibles a los antibióticos y Staphylococcus aureus sensible a la Meticilina. En cuanto a la tardía, existe una mayor incidencia de bacilos gramnegativos y microorganismos con multirresistencia antibiótica como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina,  Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii o Klebsiella pneumoniae.

Factores de riesgo

Los factores de riesgos asociados a la neumonía nosocomial, pueden ser intrínsecos o extrínsecos. Los primeros son aquellos propios del paciente y que son más difíciles, o imposibles, de modificar, entre ellos destacan: la edad avanzada, el sexo masculino, enfermedades crónicas como Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), diabetes mellitus, tabaquismo, alcoholismo, alteraciones del estado de conciencia o coma, hipoalbuminemia, inmunosupresión, neoplasias, insuficiencia renal, obesidad y desnutrición.

En cuanto a los extrínsecos, podría decirse que son aquellos que dependen del medio que rodea al huésped, los más importantes son: alargamiento de la estancia hospitalaria, presencia de infección en otra localización, procedimientos invasivos, dispositivos médicos, traqueotomías, tratamiento con aerosoles, cirugía torácica o abdominal y posición en decúbito supino.

Diagnóstico

La dificultad diagnóstica de la neumonía nosocomial radica en que su clínica es inespecífica. Debe sospecharse cuando el paciente lleve al menos 48 horas hospitalizado y se observa infiltrado pulmonar, nuevo o progresivo, en una radiografía de tórax, además de criterios clínicos entre los que se incluyen: fiebre, esputo purulento, leucocitosis o leucopenia y deterioro en la oxigenación.

Cuando un paciente reúne estos criterios, el siguiente paso es establecer el diagnóstico etiológico, para ello es recomendable tomar muestras antes de iniciar el tratamiento antibiótico lo antes posible. Para la obtención de estas muestras, pueden utilizarse métodos no invasivos o invasivos. Los métodos no invasivos más comunes son el cultivo de esputo y los aspirados traqueales, el principal problema de los cultivos de esputo es que en ocasiones no diferencian entre agente patógeno o colonización. El aspirado traqueal se utiliza en pacientes conectados a ventilación mecánica.

Tratamiento

Es fundamental no retrasar el inicio del tratamiento antibiótico, ya que un inicio tardío o inadecuado supone un aumento de la mortalidad. Inicialmente este tratamiento se administrará de forma empírica de la forma más precoz posible, el antibiótico de elección debe ser de amplio espectro para disminuir el riesgo de un tratamiento inadecuado.

Una vez conocido el agente etiológico responsable de la neumonía, el tratamiento debe continuarse con aquellos antibióticos de probada eficacia, de menos espectro y más seguros, con la finalidad de optimizar el tratamiento.

Prevención

Aunque la erradicación de las patologías nosocomiales entendidas como su reducción permanente a cero, puede considerarse una utopía, existen medidas de prevención basadas en la evidencia científica que pueden disminuir de forma considerable su prevalencia.

En el caso concreto de la neumonía, según la normativa SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica), las medidas preventivas deben dirigirse hacia factores de riesgo modificables, además de incluir intervenciones asociadas a reducir el tiempo de ventilación mecánica. Entre las medidas que mayor evidencia han demostrado se encuentran:

  • Higiene de manos. Se trata de la medida universal más efectiva y económica para prevenir la transmisión de enfermedades, evitando de forma sencilla el paso de microorganismos de un paciente a otro, las infecciones cruzadas y la colonización de pacientes. Las recomendaciones que se dan a este respecto incluyen la descontaminación de las manos antes y después de tener contacto con cada paciente, antes de ponerse los guantes en cualquier técnica invasiva, y la utilización de soluciones con bases alcohólicas al 60-80%, pues neutralizan un gran número de bacterias que se encuentran en la piel.

A pesar del conocimiento universal de los beneficios que se obtienen de esta sencilla práctica, existe una baja adherencia por parte del personal de salud. Los factores que influyen a este respecto son la falta de motivación, de conocimiento o información, el escepticismo, las reacciones cutáneas o la falta de tiempo entre otros.

  • Tubos endotraqueales recubiertos de plata. Previenen la formación de biocapa por parte de los microorganismos, tienen actividad bactericida, reducen la carga bacteriana y disminuyen la inflamación. Se aconseja reservar su uso a pacientes con expectativas de ventilación mecánica por periodos más prolongados y con mayores factores de riesgo.
  • Posición. Es una de las medidas más costo-efectivas. Manteniendo al paciente a 45º, se disminuye el reflujo y la aspiración.

  • Descontaminación oral con clorhexidina (0,12%- 0,2%). Debe realizarse una vez en cada turno.

  • Aspiración de las secreciones. Se ha demostrado una disminución de la incidencia de la neumonía asociada a ventilación.
  • Ventilación mecánica no invasiva. Se trata de una alternativa para pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC, insuficiencia respiratoria, hipoxemia o inmunodeprimidos con insuficiencia respiratoria.
  • Valoración diaria de la extubación
  • Interrupción diaria de la sedación.

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